高位胆管癌外科治疗

肝门胆管癌外科治疗策略,李惠利医院肝胆胰外科吴胜东,高位胆管癌（肝门部胆管癌）：累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，占胆管癌总数的6070%。1954年，Browns行第一例手术切除1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理特点(13例)，故又称Klatskin瘤1970s-Longmire,Forter,Launois etc. good result but high mortality1980s- Nimura， Segmental drainage further progress 我科最近10年行118例肝门胆管癌切除，其中扩大切除31例（包括HPD3例，血管切除重建28例）。,肝门胆管癌定义及历史,Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992- modified )Jarnagin-Blumgart (1998，2001),术前分型分期和可切除性评估问题,术前分型分期和可切除性评估问题,Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准,T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。 -1998版,术前分型分期和可切除性评估问题,术前分型分期和可切除性评估问题,Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑,Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率密切相关与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极,术前分型分期和可切除性评估问题,影响切除的局部因素；TNM+FRL胆道的受累情况（纵向评估-T）肝脏受累情况 (横向评估- T/M)血管受累情况 (横向评估- T/M)淋巴结转移情况（N评估）远处转移情况（M评估）FRL（残肝） 的体积与功能,术前分型分期和可切除性评估问题,评估措施 BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography,结果CT 对评价肝叶萎缩和肿瘤的肝内侵犯首选CTA, MRA对了解门静脉和肝动脉受累情况有价值，血管造影意义不大BUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大,术前分型分期和可切除性评估问题,N/M的评估30%-50%的病人术前存在淋巴结转移淋巴结的大小与是否转移无关BUS CT 对淋巴结转移的判断价值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感性PET-CT对M的评估有优越性,术前分型分期和可切除性评估问题,术中分型分期和可切除性评估问题,术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型术中肝门的分离改变了术前的分期和分型术中胆管离断后改变了术前和术中的计划,术前： Bismuth-II型术中： Bismuth-IIIb型术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管,术前： Bismuth-I型术中： Bismuth-II型,术前分级过低,病例1,病例2,CT/CTA：横向评估肿瘤与血管的关系：门静脉和肝动脉有无合并肝叶萎缩FLR体积CTA是术中合并血管切除的重要评估手段可发现变异肝动脉,术前评估方法,门静脉右支侵犯分期：Bismuth IIIa 改良Blamgart T2,门静脉左支侵犯右肝动脉起源于肠系膜上动脉分期：Bismuth IIIb 改良Blamgart T2,定性诊断肿瘤侵犯范围淋巴结转移情况：术中清扫范围有无远处转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶,肋骨转移,胸椎转移,PET-CT,术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除,12组淋巴结,16组淋巴结,原发灶,PET-CT,术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评估主要是评估肿瘤沿胆管生长情况胆管切缘肿瘤与血管的关系评估应该切除哪一侧肝脏观察肝脏两叶的色泽、大小应在决定离断CBD之前淋巴结转移情况有无腹膜转移,术中评估,术前引流与减黄优点： 减少高胆红素血症对重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于术后肝再生 有助于耐受更大体积的肝脏切除，提高根治切率 减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎 缺点： 创伤操作，有一定的并发症（3%-5%） 肿瘤种植的风险 等待时间延长，影响切除的可能性 目前没有确切证据（RCT）有优越性 两种学派：亚洲及欧美,术前减黄问题,术前引流与减黄 指症： TB300umol/L 拟行肝脏切除体积60% 黄 疸 时间较长 有营养不良状况 注意事项： 引流肝脏的体积要40%才有效 单侧引流要首选保留侧肝脏 对严重萎缩的肝叶不必引流，除非有感染存在 对PVE病人要首先减黄引流 尽量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型,术前减黄问题,超声引导下PTCD技术超声联合DSA下PTCD技术,PTCD技术,以Makuuchi为代表，目的是术前增加残肝体积及肝脏储备功能 当FRL(future remnant liver)40%时应用 合并有门静脉高压，FRL侧高度胆管扩张肝叶萎缩，难以纠 正的凝血功能障碍或者肿瘤已经侵犯门静脉是其禁忌症 并发症有腹腔出血，胆道出血，肝包膜下出血，异位栓塞 与术后生存率无关,术前门静脉栓塞问题,PVE操作示意图,根治性（扩大）手术和血管重建问题,彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法手术切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分别为60.5%、29.1%、19.6%联合肝叶切除能提高R0的比率和改进肝门部胆管癌的外科治疗结果,根治性（扩大）手术和血管重建问题,根治性切除是指R0切除，一般包括： 原发部位肿瘤切除 肝十二指肠韧带骨骼化 肝叶及尾状叶切除扩大根治是指为了达到R0切除，合并以下手术时 门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫 联合胰十二指肠及周围脏器切除等,根治性（扩大）手术和血管重建问题,扩大根治手术的范围目前没有确切的定义，一般指 左三叶切除，右三叶切除 肝和胰十二指肠切除（HPD） 肝移植加胰十二指肠切除 联合肝动脉或门静脉切除重建的手术等可以使一些常规方法不能达到R0的病人得到益处扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加,根治性（扩大）手术和血管重建问题,肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，早期即可侵犯邻近血管血管侵犯则是根治性手术无法实施的主要原因之一局部血管侵犯已不是根治性切除的绝对禁忌证肝叶切除联合门静脉或肝动脉切除重建是安全的,门静脉切除后必须重建，且保留充足的血流 一般3-4cm以内门静脉切除可以行端端吻合 超过4cm则需要行自体/异体血管移植或人造血管替代 术中需注意避免吻合口狭窄 为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口,根治性（扩大）手术和血管重建问题,肝门部胆管癌联合肝动脉切除吻合的报道较门静脉切除少肝动脉切除后是否行重建尚存在争论 -有成功的经验，也有发生肝脓肿、肝功能衰竭等失败的教训目前我们认为手术应尽能重建肝动脉 -以免发生肝功能衰竭、胆漏、胆道狭窄、肝脓肿等4. 对没有重建肝动脉而成功的病例可能与-术前黄疸水平低、病人较年轻、无肝纤维化以及切除肝叶范围较小等有关,根治性（扩大）手术和血管重建问题,肝门部胆管癌外科手术需要遵循以下原则 胆管到达R0切除，残余功能良好的肝脏体积不少于30-40% 胆管近端和远端距肿瘤不少于1cm，术中冰冻病理证实切缘阴性 尾状叶单独切除或联合扩大肝切除 区域淋巴结清扫，7组、8组、9组、12组、13组淋巴结整块清扫 判断是行右半肝切除还是左半肝切除主要取决于肿瘤以哪边侵犯为主以及门静脉受累及的情况 术中遵循No-touch原则，防止挤压而导致的肿瘤播散 避免术中切开肿瘤作活检 保持手术野清洁，减少胆汁污染，降低肿瘤细胞播散机会 需要行扩大根治性切除的患者，力争做到根治性切除 非根治性切除的扩大手手术不提倡,结论,Blumgart 分期对手术切除判断有价值，有经验的中心目前切除率可达60%以上术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期只有根治性切除才能明显提高中长期生存率合并肝叶切除才能提高根治率，尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措