高血压合并嗜铬细胞瘤破裂最终版

Hypertension and ruptured pheochromocytoma,广东省中医院二沙岛分院心血管科王 侠,1,目的,探讨嗜铬细胞瘤围手术期的管理1.术前 理想的血压控制方案2.术后 适应血管收缩物质的骤然下降,2,嗜铬细胞瘤的流行病学,3,嗜铬细胞瘤是一种少见的分泌儿茶酚胺的肿瘤。在门诊病人中，嗜铬细胞瘤患者占所有高血压患者的0.1%0.6%1. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH J Hypertens. 1994 May; 12(5):609-15.2. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res. 2004;27:193202. 3. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, Cameron H, Murray GD, Robertson JW. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med. 1987;147:128993.,4,异位嗜铬细胞瘤占所有嗜铬细胞瘤患者的25%。Madani R, Al-Hashmi M, Bliss R, Lennard TW. Ectopic pheochromocytoma: does the rule of tens apply? World J Surg. 2007 Apr;31(4):849-54.,5,嗜铬细胞瘤的发病特点,6,由嗜铬细胞瘤引发的高血压，往往呈骤然下降和上升的特点，且联合服用降压药物后血压控制不理想。,7,嗜铬细胞瘤多数患者发病呈隐袭发病；嗜铬细胞瘤破裂也有一部分是隐匿发病的。Sapienza P, Tedesco M, Graziano P, et al. An unusual case of spontaneous rupture of a clinically silent phaeochromocytoma. Anticancer Res 1997; 17: 717-20.但也有一部分肿瘤破裂的患者则表现为腹膜后的巨大血肿，从而迅速导致休克。Bittencourt JA, Averbeck MA, Schmitz HJ. Hemorrhagic shock due to spontaneous rupture of adrenal pheochromocytoma. Int Braz J Urol 2003; 29: 428-30.,8,嗜铬细胞瘤的治疗,9,一旦嗜铬细胞瘤诊断明确，应该考虑外科手术治疗。,外科手术,10,对于普通嗜铬细胞瘤，有报道称经过受体阻滞剂控制血压稳定、补充液体后择期手术没有死亡病例报道。Kobayashi T, Iwai A, Takahashi R, Ide Y, Nishizawa K, Mitsumori K. Spontaneous rupture of adrenal pheochromocytoma: review and analysis of prognostic factors. J Surg Oncol 2005; 90: 31-35.Lenders JWM, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet 2005; 366: 665-675.,11,目的,探讨嗜铬细胞瘤围手术期的管理1.术前 理想的血压控制方案2.术后 适应血管收缩物质的骤然下降,12,理想的血压控制方案,对于嗜铬细胞瘤的患者来说，推荐在术前给予适当的药物来阻断儿茶酚胺对外周循环的作用。但是目前并没有官方指南对这类药物的指导，然而一些文献指出，受体阻滞剂及钙离子通道阻滞剂有一定的效果。Review Point of controversy: perioperative care of patients undergoing pheochromocytoma removal-time for a reappraisal? Lentschener C, Gaujoux S, Tesniere A, Dousset B Eur J Endocrinol. 2011 Sep; 165(3):365-73.,13,硝苯地平及地尔硫卓的缓释片被证实可以有效地控制嗜铬细胞瘤引起的高血压1, 而且对于合并心血管疾病的患者，钙通道阻滞剂是安全的，可以缓解因大量去甲肾上腺素的突然释放入血引起的冠脉痉挛 2. 硝苯地平的用量一般可以给30-60mg/天，也有报道用到120mg/天的剂量3. 1.Use of diltiazem to control circulatory fluctuations during resection of a phaeochromocytoma. Tokioka H, Takahashi T, Kosogabe Y, Ohta Y, Kosaka F Br J Anaesth. 1988 Apr; 60(5):582-7.2.Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Bravo EL, Tagle R Endocr Rev. 2003 Aug; 24(4):539-53.3.Exclusive use of calcium channel blockers in preoperative and intraoperative control of pheochromocytomas: hemodynamics and free catecholamine assays in ten consecutive patients. Proye C, Thevenin D, Cecat P, Petillot P, Carnaille B, Verin P, Sautier M, Racadot N Surgery. 1989 Dec; 106(6):1149-54.,理想的血压控制方案,14,对于高血压危象来说，可以静脉应用短效的阻滞剂-酚妥拉明1 。还有一些血管扩张剂也是可以应用的，比如：硝普钠、硝酸甘油2,3,4和乌拉地尔 5.1.Pacak K., Eisenhofer G., Lenders J.W.M. (2007a) Pheochromocytoma: Diagnosis, Localization, and Treatment. Blackwell Pub. 2. Review Phaeochromocytoma-recent progress in its management. Prys-Roberts C Br J Anaesth. 2000 Jul; 85(1):44-57.3.Review Perioperative management of pheochromocytoma. Kinney MA, Narr BJ, Warner MAJ Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun; 16(3):359-69.4. Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. Prys-Roberts C, Farndon JR World J Surg. 2002 Aug; 26(8):1037-42.5. Effects of perioperative alpha1 block on haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P, Ballanger PBr J Anaesth. 2004 Apr; 92(4):512-7.,理想的血压控制方案,15,病例简介,患者李某，女，59岁主诉：头晕15年，加重2周与2012年7月9日入院。高血压病史15年，最高达240/180mmHg。曾先后应用拜新同、安博诺、倍他乐克，血压控制不理想。入院后加用可多华、利喜定口服降压。后配合乌拉地尔静脉泵入降压，血压仍波动较大：140-220/90-150mmHg。,16,怀疑继发高血压，进行一系列继发性高血压检查7月12日腹部CT发现：腹膜后左肾门前方、腹主动脉左侧占位性病变，考虑异位嗜铬细胞瘤，邻近器官及血管轻度受压推移，左侧输尿管上段轻度受压伴左肾轻度积液。,17,18,19,7月12日至7月14日持续静脉泵入乌拉地尔7月14日下午14:55患者诉恶心欲吐，腹痛，伴腰背部疼痛，测BP：73/49mmHg，立即停止乌拉地尔泵入，给予积极补液扩容并予多巴胺静脉泵入升压处理。15:35血压回升不明显后改用肾上腺素静脉泵入，同时给予佳乐施补充容量。至17:00血压可回升至140/90mmHg，遂停止多巴胺、肾上腺素泵入。,20,思考：是否瘤体破裂？,21,7月14日晚21:20患者血压波动在240/180mmHg左右，心率波动在120-160次/分，在监护下予硝酸甘油降压、先后予艾司洛尔、可达龙静脉泵入控制心室率。21:30患者诉尿急，床上小便时突然口吐白沫，意识不清，牙关紧闭，呼之不应，四肢反射消失。血压测不到，心率130次/分，立即气管插管并多巴胺静推、肾上腺素泵入升压。21:43意识转清，血压回升至107/70mmHg，心率135次/分。,22,23:38急查血常规提示Hb由120g/L降至87g/L，立即给予输血治疗，并紧急行腹部CT检查。急查腹部CT：与2012-7-12旧片对比：原腹膜后腹主动脉左旁肿瘤较前略有增大，轮廓较前模糊，腹膜后及左侧肾周间隙及肾旁前、后间隙内异常密度改变，考虑肿瘤破裂出血可能性大。,23,瘤体破裂边缘模糊,24,瘤体破裂血性渗出边缘模糊形成血肿,25,瘤体破裂血性渗出边缘模糊形成血肿,26,于7月15日00:25紧急行外科手术，术中见左侧腹膜后巨大血肿，大小约65cm，紧贴腹主动脉。遂行嗜铬细胞瘤切除术及血肿清除术。,27,28,29,术后继续予肾上腺素、多巴胺静脉泵入升压，并积极补液扩容处理。7月17日血压波动在90-130/48-68mmHg，停用血管活性药物，并予可多华口服。7月23日在单一可多华口服情况下，血压波动在127-149/75-86mmHg，并于7月23日出院。,30,嗜铬细胞瘤破裂的原因？,31,这类肿瘤的破裂多数是自发破裂的。自发的嗜铬细胞瘤破裂的病例是非常罕见的，至2005年止的所有文献报道只有50例。Review Spontaneous rupture of adrenal pheochromocytoma: review and analysis of prognostic factors. Kobayashi T, Iwai A, Takahashi R, Ide Y, Nishizawa K, Mitsumori K J Surg Oncol. 2005 Apr 1; 90(1):31-5.,32,嗜铬细胞瘤的破裂是自发的吗？,33,有报道称肿瘤的破裂和坏死是在应用了受体阻滞剂后出现的。Van Way CW 3rd, Faraci RP, Cleveland HC, et al. Hemorrhagic necrosis of pheochromocytoma associated with phentolamine administration. Ann Surg 1976; 184: 26-30.Suzuki T, Kawabe K, Mori C, Ueno A, Asakage H, Koiso K, et al. Pheochromocytoma with remission following phentolamine-induced shock. Urology 1984; 23; 582-584.,34,肿瘤的破裂可能与受体阻滞剂-酚妥拉明应用后血压下降有关1-2。但是酚妥拉明与嗜铬细胞瘤破裂的相关性没有得到确认，因此，临床应用中应加强监护。1) Van Way CW, Franci RP, Cleveland HC, Foster JF, Scott HW Jr. Hemorrhagic necrosis of pheochromocytoma associated with phentolamine administration. Ann Surg 1976; 184: 26-30.2) Suzuki T, Kawabe K, Mori C, Ueno A, Asakage H, Koiso K, et al. Pheochromocytoma with remission following phentolamine-induced shock. Urology 1984; 23; 582-584.3) Blumenfeld JD, Laragh JH. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions. Am J Hypertension 2001; 14: 1154-1167.4) Tuncel M, Ram VC. Hypertensive emergencies. Etiology and management. Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3: 21-31.,可能的机制,35,嗜铬细胞瘤的破裂的治疗,36,对于嗜铬细胞瘤破裂的患者来说，应该选择手术治疗。但是手术风险极高，有文献报道，50例该类患者中的死亡率为31%。Kobayashi T, Iwai A, Takahashi R, et al. Spontaneous rupture of adrenal pheochromocytoma: review and analysis of prognostic factors. J Surg Oncol 2005; 90: 31-5.Takeshita T, Takeshita K, Tagawa Y, et al. Ruptured pheochromocytoma presenting with acute abdomen and pulmonary edema. Intern Med 2006; 45: 933-4.,37,目的,探讨嗜铬细胞瘤围手术期的管理1.术前 理想的血压控制方案2.术后 适应血管收缩物质的骤然下降,38,术后24小时内的最大挑战是血压的极不稳定和心率难以控制1。术后外周血管收缩物质的丢失可以导致低血容量、低血压，所以术后前两天的补液量很关键，总量往往可以达到6000-7000ml。 不可逆的受体阻滞的作用一般术后会持续至少36小时 2。在这种情况下，可应用血管收缩剂来维持血压3。1. Management and treatment