第二章 泻下剂

第二章 泻下剂,学习要求,掌握泻下剂的分类、功用、适应证，以及大承气汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤、麻子仁丸等方剂。熟悉温脾汤、十枣汤。了解济川煎、黄龙汤。,第一节 寒下,适应证 里热积滞实： 大便秘结，腹部胀满疼痛， 甚或潮热，苔黄厚，脉实。,大承气汤* 伤寒论,大承气汤主证病机分析热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。,阳明腑实证,热实互结于胃肠,热厥:系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布 达四肢所致，为真热假寒证。以本方治 疗，属“寒因寒用”治法。 痉病:由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂:胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证 之常见伴见症状。,功用：峻下热结。方解： 大黄：苦寒通降，泻下实热积滞。 芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。 厚朴：下气除满。 枳实：行气消痞。,君臣佐,大承气汤用法： 先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓 （伤寒来苏集）,运用：,辨证要点： 痞、满、燥、实四症俱全。 使用注意： 1、体虚慎用。 2、中病即止。随证加减： 气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。,附方：,1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2、调胃承气汤伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显 者。,大黄牡丹汤 金匮要略,大黄牡丹汤病机 肠痈初起，湿热郁滞证功用：泻热破瘀，散结消肿。方解： 大 丹 芒 桃 冬 瓜 黄 皮 硝 仁 子 君 臣 佐,运用：辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。 使用注意： 肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,随证加减： 热毒重者：蒲公英、金银花、紫花地丁、 败酱草； 血瘀较重：赤芍、乳香、没药。,第二节 温下,适应证 里寒积滞实证： 大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温， 手足不温，甚或厥冷，脉沉紧。,大黄附子汤 金匮要略,大黄附子汤主证病机分析 寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘 寒滞厥阴胁下偏痛 寒凝气滞发热，手足厥冷 寒实佐证苔白腻，脉弦紧。,寒积里实证,功用：温里散寒，通便止痛。方解： 君 附子 温里散寒、止痛 大黄 泻下通便、荡涤积滞 臣 细辛 温里散寒、止痛,本方用药特点： 1、大黄、附子同用，属去性取用之法。 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。运用：辨证要点： 腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。 使用注意：大黄量一般不超过附子。,随证加减： 腹痛甚，喜温，加肉桂； 腹胀痛，加厚朴、木香； 体虚或积滞较轻，可用制大黄； 体虚甚，加党参、当归。,温 脾 汤 # 备急千金要方,主证病机分析：阳虚寒积证。 腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,脾阳不足阴寒内盛寒积中阻,功用：攻下冷积，温补脾阳。方解： 大 附 芒 干 人 当 甘 黄 子 硝 姜 参 归 草 君 臣 佐使,温脾汤应用,配伍特点： 温通、泻下、补益三法兼备， 寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。辨证要点： 腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。随证加减： 腹中胀痛，加厚朴、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,第三节 润下,适应证 肠燥津亏，大便秘结证： 大便干结，小便短赤舌苔黄燥，脉滑实。 大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸 软，手足不温，舌淡不温，脉迟。,麻子仁丸（脾约丸）# 伤寒论,麻子仁丸主证病机分析： 胃肠燥热，脾约便秘证。,功用：润肠泄热，行气通便。方解： 麻 杏 白 大 枳 厚 白 子 仁 仁 芍 黄 实 朴 蜜 小承气汤 君 臣 佐 佐使,配伍特点： 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。 剂型、服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。 意在缓下，属润肠通便为主之剂。,麻子仁丸应用,辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。 使用注意： 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用 或忌用。,随证加减： 痔疮便秘，加桃仁、当归； 痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,济川煎 景岳全书,主证病机分析： 肾阳虚弱，精津不足证,肾虚便秘,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：温肾益精，润肠通便。方解： 肉 当 牛 枳 泽 升 苁 蓉 归 膝 壳 泻 麻 君 臣 佐,配伍特点：一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。 二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。,济川煎应用,辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软， 舌淡苔白，脉沉迟。 使用注意：邪热伤津及阴虚者忌用。随证加减：气虚加人参； 有火加黄芩； 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,第四节 逐水,适应证 水饮壅盛里实证：胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉实有力,十 枣 汤# 伤寒论,主治：悬饮、腹水、水肿。 咳唾胸胁引痛，短气 停胸胁 心下痞硬 头痛目眩 停脘腹 干呕 腹胀 溢四肢 水肿,功用：攻逐水饮。方解： 君 臣 佐,经 隧,脏俯 胸胁伏饮,第五节 攻补兼施（自修）,适应证：大便秘结（里实正虚证）黄龙