第八章 第二节辨证

第四章 病情观察与辨证,第二节 辨证,主讲：吴平,教学目标：,掌握：八纲辨证、脏腑辨证的具体运用重点难点：什么是辩证、八纲脏腑辩证,辨证的概念：,证即证候，是指在疾病发展的过程中某一阶段的病理概括，包括病因、发病部位、疾病性质及邪正关系这些内容，反映了疾病发展过程中，该阶段病理变化的全面情况。如：肺炎的热邪壅肺、肺阴虚证。病是病因作用体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。是对疾病整个病理过程的概括。如：肺炎、脑炎、胃溃疡、高血压。,辨证的概念：,辨证是把四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种证的过程。辨病就是辨识具体的疾病，辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律，并与相关疾病鉴别诊断。,辨证与辨病：,每一疾病都有各自的病名，（如感冒、肺炎、消渴病等），有一定的临床特点，其发病原因、病机变化与转归、预后也都有一定的规律可循。因此在临床上，为了更好的对疾病进行诊断治疗，应先辨病，明确诊断；再辨证，对疾病进行更加深入的判断，为治疗提供准确的依据。,辨证的方法：,八纲辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证经络辨证,一、八纲辨证,八纲表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。八纲辨证是所有辨证法的总纲。任何一种疾病从病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类,（一）表里辨证,表里是辨别病位内外和病势浅深的一对纲领。病位表里的相对性：表肌表、腑、经络里内脏、脏、脏腑病势表里的趋向性：,表肌表腑经络,里内脏脏脏腑,恶化,表肌表腑经络,好转,1、表证：概念：是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入机体所产生的证候。多见于外感病的初期阶段。特点：起病急，病程短，病位浅。,表寒证：证候恶寒重，发热轻，兼见头身疼痛，脉浮紧。护理要点：发散风寒，通风保暖。表热证：证候发热重恶寒轻，兼见口微渴，脉浮数。护理要点：发散风热。,表虚证：证候表证兼见有汗、恶风，脉浮缓。护理要点：服药后给与热粥，注意防寒保暖，忌汗出当风。表实证：证候表证兼见无汗，周身不适，头身疼痛，脉浮紧。护理要点：多饮热开水，微出汗；定时通风，注意防寒。,2、里证：概念：是疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证侯。多见于外感病的中、后期或内伤病。临床表现：范围广，表现多样化。成因：外邪不解，内传入脏腑；外邪直犯脏腑；情志、饮食、劳倦等因素伤及脏腑。,里寒证：证候畏寒喜暖，肢冷蜷卧，腹痛便溏，脉紧或迟。护理要点：温散寒邪；饮食宜温补，忌食生冷、瓜果；室温宜偏高；注意防寒保暖。里热证：证候发热面红，口渴欲饮，烦躁不安，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力护理要点：药用清热之品，饮食宜清淡易消化，多饮清凉饮料，室温不宜偏高。,（二）寒热辨证,寒热是辨别疾病性质的一对纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰，病邪属性的属阴属阳。“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚生外寒，阴虚生内热”,阴 阴阳平衡 阳盛 阴盛 阳 （实热） （实寒）,生理平衡线,寒热产生图示,阴 阴阳平衡 阳虚 阴虚 阳 （虚寒） （虚热）,病理平衡线,寒热产生图示,实寒证：证候畏寒肢冷，面色苍白，脘腹冷痛，尿清便溏，舌淡苔白，脉沉迟。护理要点：温里散寒，温通经络；注意防寒保暖。虚寒证：证候形寒喜暖，手足不温，身倦无力，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润，脉沉迟无力。护理要点：温补散寒；重视防寒保暖。,实热证：证候高热烦躁，面红口渴，便干尿赤，舌红苔黄，脉数有力。护理要点：清解里热；多饮清凉饮料，多食新鲜蔬菜水果。虚热证：证候低热，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少津，脉细数。护理要点：养阴退热；忌汗出当风。,（三）虚实辨证,虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。亦是辨别病证性质的两个纲领。“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。,1、虚证：概念：指人体正气虚弱、抵抗力低下、功能减退所致的一类病证。多因先天不足，后天失养；或情志、劳倦、房事耗气伤精；或吐泻、出汗、失血；或久病失治、误治、耗伤正气所致。,气虚证：证候神疲乏力，畏风自汗，少气懒言，面色晄白，食少便溏，舌淡苔薄白，脉虚弱。护理要点：宜食补益食物，适当锻炼，增强体质。血虚证：证候眩晕，心悸，失眠健忘，面色无华，唇甲色淡，手足麻木，妇女月经量少，色淡，甚则闭经。护理要点：补血生气。,阴虚证：证候潮热盗汗，五心烦热，两颧红赤，口燥咽干，尿少便干，舌红少苔，脉细数。护理要点：滋阴补液；忌食辛辣、煎炸油腻及温燥伤阴之品。阳虚证：证候形寒肢冷，面色苍白，口淡不渴，尿清便溏，舌质胖嫩，苔白润滑，脉沉迟无力。护理要点：温肾助阳。,2、实证：概念：指邪气亢盛，正气未衰所产生的一系列以亢盛、有余为特征的病证。多因感受六淫、疫疠、虫毒；或痰饮、水湿、血瘀、脓毒积聚；或气滞、食积所致。,临床表现：由于感邪性质的差异；致病的病理因素不同及病邪侵袭、停积部位的差别，同样难以某几个症状代表所有实证。但具有邪气充实，邪积为主，正气未虚，邪气斗争剧烈，即：表现为有余、强烈、停积等特点。如：呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，神识昏迷，小便短赤，大便秘结，舌质苍老，苔厚腻，脉实有力等表现。,（四）阴阳辨证,阴阳是辨别病证类别的一对纲领。八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲阴阳是证候分类的总纲阴阳是辨证归类的最基本纲领,病邪性质为阴邪致病,抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证,症状表现于内的、向下的、不易发现,归属为阴证,病情变化较慢,1、阴证：,临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。,病邪性质为阳邪致病,兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证,症状表现于外的、向上的、容易发现,归属为阳证,病情变化较快,2、阳证：,临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。,二、脏腑辨证,脏腑辨证，是以脏腑的生理功能和病理特点为基础，将四诊所收集的病史资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑、病因、病性的一种辨证方法，是对整个辨证体系中的重要组成部分。,中医学的辨证方法虽然多种多样，各有特点，但最终目的都是将疾病的证侯定位在某个脏腑之上。例如，八纲辨证是辨证的纲领，但八纲辨证只是分析、归纳各种证候的类别、部位、性质、正邪盛衰等关系的纲领。如果要进一步分析疾病的具体病理变化，就必须落实到脏腑上来，用脏腑辨证的方法才能解决。,心与小肠的生理、病理：主血脉主神志其华在面、开窍于舌小肠主受盛、化物和分清泌浊,（一）心与小肠病的辨证：,病变主要表现：心区：心痛、胸闷、心悸、怔忡主神志：心烦、失眠、多梦狂乱、神昏谵语开窍于舌：口舌生疮移热于小肠：小便赤涩灼痛、尿血,1、心气虚概念：是心气不足，鼓动无力表现的证候成因：久病体弱；年老气衰临床表现：气虚证心动无力症心胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦气虚气短懒言，神疲乏力，自汗舌脉舌淡、苔白，脉弱,2、心阳虚概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所表现的证候成因：心气虚进一步发展而成临床表现：阳虚心失温养心心悸怔忡，心胸憋闷阳虚形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫舌脉舌质淡胖，脉弱,3、心血虚概念：是心血不足，心失濡所表现的证候成因：久病耗伤阴血；劳神过度，心血暗耗临床表现：血虚证心失濡养血虚面白无华或萎黄，唇淡白，头晕目眩，脉细无力心心悸，失眠，多梦,4、心阴虚概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。成因：劳神太过，心阴暗耗；热病伤及心阴临床表现：阴虚证心失所养阴虚潮热，盗汗，两颧发红，舌红少苔，脉细数心心悸、失眠、多梦,5、心血瘀阻概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候成因：年高体弱；久病正虚临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止，舌质紫黯，脉涩或结或代。,6、心火亢盛概念：是指心火内炽表现的实热证候成因：外邪入里化火；情志抑郁化火临床表现：火热证心与小肠症状实火面赤口渴，身热，便秘溲赤，苔黄，脉数心心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口舌生疮，或舌尖红赤生芒剌移热于小肠小便赤、涩、灼、痛,7、小肠实热概念：是指小肠经的实火证成因：心热下移；感受暑热临床表现：实火证小肠与心经热实火面赤口渴；舌红苔黄，脉数实小肠热小便灼热涩痛，甚尿血心热口舌生疮，溃烂灼痛,肺与大肠的生理、病理：肺主气，司呼吸；主宣发肃降，通调水道；外合皮毛，开窍于鼻；大肠主传导，排泄糟粕,（二）肺与大肠病的辨证：,病变主要表现：主气，司呼吸：咳嗽，气喘主宣发、肃降：鼻塞主通调水道：水肿外合皮毛：外感病初期，皮肤病大肠：便秘，泄泻，腹痛，里急后重,1、肺气虚概念：是肺气虚弱，卫气不固所表现的证候成因：久病咳喘；脾虚土不生金临床表现：气虚证肺的机能减退气虚面色淡白，少气懒言，神疲乏力肺咳喘无力，短气，咳痰清稀，语声低怯或自汗恶风易感冒舌脉舌淡苔白，脉弱,2、肺阴虚概念：是肺阴不足，虚热内生所表现的证候成因：久咳伤阴；痨虫蚀肺；热病后期伤阴临床表现：阴虚证肺虚热证阴虚口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，颧红肺干咳少痰或痰少而粘，甚痰中带血，声音嘶哑舌脉舌红少津，脉细数,3、风寒束肺概念：是风寒外袭，肺卫失宣表现的证候成因：外感风寒临床表现：风寒表证肺气失宣风寒表证恶寒发热，鼻塞流清涕，身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧肺咳嗽，咯痰色白清稀，喉痒不适,4、燥邪犯肺概念：燥邪外袭，肺失清润表现的证候成因：秋季外感燥邪临床表现：外燥证肺失清润外燥唇、舌、鼻、咽干燥，尿少便干，轻微发热恶寒，头身酸痛肺干咳无痰，或痰少难咯，甚痰中带血；舌脉舌尖红苔薄而干，脉浮细,5、痰热壅肺概念：是指痰与热结阻滞于肺所表现的证候成因：外邪犯肺，郁而化热，痰与热结，壅阻于肺所致。临床表现：痰热证肺气失宣热痰痰多黄稠或脓血腥臭痰，高热，烦渴肺咳嗽，气喘，胸闷舌脉舌红苔黄腻，脉滑数,6、大肠湿热概念：是湿热蕴结大肠所表现的证候成因：暑湿之邪外侵；饮食不洁，湿热内生临床表现：湿热证大肠传导失常湿热发热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数大肠下痢脓血粘液便，或暴注下迫黄褐臭秽稀便，腹痛，里急后重，肛门灼热,脾与胃的生理、病理：脾主运化，主升清脾主统血主肌肉四肢开窍于口，其华在唇胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷,（三）脾与胃病的辨证：,病变主要表现：运化失常：食少纳呆，腹胀，浮肿便溏，湿聚生痰清气不升：头晕，神疲不统血：慢性出血四肢失充：肌肉瘦弱无力胃失和降：嗳气、恶心、呕吐、呃逆等,1、脾气虚概念：是脾（胃）气不足，运化失健所表现的证候成因：饮食不节；劳累过度；思虑伤脾；久病耗气临床表现：气虚证运化失司气虚少气懒言，神疲乏力运化失司腹胀纳呆，便溏，面色萎黄，形体消瘦，面色恍白，形体肥胖舌脉舌淡苔白，脉缓弱,2、脾胃虚寒概念：脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候成因：脾气虚进一步发展而来；过食生冷，过食寒凉；寒凉药太过，损伤脾阳；肾阳不足，不能温煦脾阳临床表现：阳虚证脾虚证阳虚形寒肢冷，四肢不温，面白，口淡不渴脾腹部冷疼，喜温喜按，大便稀溏，或肢体浮肿，小便不利，或带下量多而清稀色白舌脉舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟,3、食滞胃脘概念：指饮食停滞胃肠所表现的证候成因：饮食不节，暴饮暴食临床表现：胃脘痛食滞证胃胃脘胀闷，甚则攻撑作痛，拒按吐后痛减食滞嗳腐吞酸，厌食，泻下不爽，便如败卵，或大便秘结舌脉舌苔厚腻，脉滑或沉实,4、胃火炽盛概念：是指胃中火热炽盛所表现的证候成因：过食辛辣，食积化火；情志不遂，气郁化火临床表现：胃脘痛热象胃胃脘灼痛，拒按，消谷善饥，或口臭；牙龈肿痛，溃烂热象大便秘结，小便短黄舌脉舌红苔黄，脉滑数,5、胃阴不足概念：是指胃阴不足，胃失濡养所表现的证候成因：热病后期，胃阴劫伤；呕吐过频，过用辛燥；肝郁化火，灼伤胃阴临床表现：胃脘痛阴液不足之象胃胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆阴液不足口燥咽干，大便干结，小便短少舌脉舌红少津，脉细而数。,肝与胆的生理、病理：主疏泄主藏血开窍于目，在体为筋，其华在爪,（四）肝与胆病的辨证：,病变主要表现：肝区：胁肋胀痛 主情志：烦燥易怒主筋：抽搐、震颤 冲任失调：月经病 开窍于目：目疾经脉所过：睾丸胀痛胆病：口苦、黄疸、惊悸,1、肝气郁结概念：是肝的疏泄功能异常，气机郁滞所表现的证候成因：情志抑郁不遂或突然精神剌激临床表现：气滞证肝失疏泄气滞证胸胁或少腹胀痛肝气不舒情志抑郁，善太息气郁痰凝咽喉异物感，或瘿瘤妇科乳房胀痛，月经不调舌脉舌苔薄白，脉弦,2、肝血虚概念：是因肝血亏虚而相关组织器官失养所表现的证候成因：失血，久病营血亏虚；肾精亏虚，精不化血；脾胃虚弱，化源不足临床表现：血虚证筋脉失养症血虚面白无华，头晕目眩，爪甲不荣；视物模糊，夜盲；经量少，色淡，舌淡，脉细筋脉失养肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞬动,3、肝火炽盛概念：是指肝经气为上逆所表现的证候成因：情志不遂，气郁化火；火热之邪内侵累及于肝临床表现：实火证肝经症状实火面红目赤，口苦口干，吐血、衄血，大便秘结，小便短黄肝急躁易怒，头晕胀痛，痛势剧，胁胁灼痛，耳鸣如潮舌脉舌质红，苔黄，脉弦数,4、肝阳上亢概念：指肝肾阴亏，肝阳偏亢所表现的证候成因：伤精失血，阴液亏耗；年高阴亏，肝肾不足临床表现：本（阴）虚标（火）实标实头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒本虚腰膝酸软，头重脚轻，失眠多梦舌脉舌红少津，脉弦劲,5、肝风内动概念：是指肝阴亏虚，肝阳亢动而出现的眩晕、抽搐、颤动等动摇特点的证候成因：肝肾阴亏，阴不制阳；邪热炽盛，引动肝风；热病后期，肝阴未复；营血亏虚，筋脉失养临床表现：眩晕头痛，项强，肢体震颤，语言謇涩，手足麻木，步履不稳，舌红苔白或腻，脉弦细有力。甚或突然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣。,6、肝胆湿热概念：是指湿热蕴结肝胆所表现的证候成因：感受湿热邪；嗜食肥甘及饮酒；脾胃湿热，蕴结肝胆临床表现：湿热证肝失疏