妊娠期肝病姚穗

妊娠期肝病,湖南省人民医院产科,姚穗 主任医师,妊娠期肝病定义,凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠期肝病。与妊娠伴发的肝病与妊娠有关的肝病,病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起、以干细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。,肝炎种类：甲肝 丙肝戊肝庚肝,病毒性肝炎概况,乙肝：最常见丁肝己肝,妊娠期及产后肝脏生理变化,妊娠期因雌孕激素水平升高，肝脏负担增加；部分孕妇可出现肝掌、蜘蛛痣；妊娠期多种凝血因子合成增加，血液呈高凝状态；白球比值下降；ALT、AST、谷氨酰转肽酶、总胆红素浓度稍下降。分娩后转氨酶可短暂轻度上升。,妊娠对病毒性肝炎的影响,不增加对肝炎病毒的易感性； 使病毒性肝炎病情易波动、加重、复杂； 重症肝炎及肝昏迷的发生率高。,病毒性肝炎对母儿的影响,对孕产妇的影响妊娠并发症增多： 妊娠期高血压疾病、 产后出血；孕产妇病死率升高： 易发展为重型肝炎， 以乙型、戊型多见。,对胎儿、新生儿的影响妊娠早期：流产；妊娠晚期：胎儿窘迫、早产、死胎；新生儿：死亡率上升。,临床表现,身体不适、全身酸痛、畏寒发热等流感样症状；乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状；皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛。肝脾肿大，但因增大子宫的影响，不易触及；甲、乙、丁型病毒性肝炎黄疸前期症状较为明显，另外两种的较轻。,左上图示：肝掌,左下图示：蜘蛛痣；右侧图示：尿黄、巩膜黄染,临床图例,妊娠合并重症肝炎,妊娠合并重症肝炎：常表现为凝血功能障碍，肝性脑病，肝肾综合征，麻痹性肠梗阻，感染病情进展迅速，病死率高达60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一。,诊 断,病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型,2016ACG指南：肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同的标准检查；超声对妊娠女性是安全的，是评估胆道疾病肝功能异常的首选影像学方法；妊娠中期和妊娠晚期可采用无钆磁共振成像（MRI）。,实验室检查,实验室检查,抗HAV-IgM (+)抗HAV-IgG (+),HBs-Ag (+)：特异性指标；HBs-Ab (+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)：提示病毒复制活跃；Hbe-Ab(+),1、病毒血清学检查：,2、肝功能检测：主要是ALT、AST等，其中ALT是反映干细胞损伤程度最常用的敏感指标。总胆红素升高在预后评估上较转氨酶更有价值；,实验室检查,胆酶分离：是指胆红素持续上升而转氨酶下降，提示重型肝炎的干细胞坏死严重，预后不良。凝血酶原时间百分活动度（prothrombin time activity percentage ,PTA）的正常值为80%-100%，171mol/L，每日上升17.1mol/L；凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA2*106IU/ml，在充分沟通知情同意基础上 可于妊娠第24-28周开始给与 TDF、LdT或LAM，建议产后1-3 个月停药，停药后可以母乳喂 养。,乙型肝炎病毒的母婴传播阻断,妊娠肝病的治疗,（1）妊娠剧吐（早孕期至妊娠 20 周发病）以支持治疗为主，必要时可能需住院治疗；（2）由于妊娠期肝内胆汁淤积症（IHCP，妊娠中、晚期发病），建议在足月后 37 周时终止妊娠；（3）对于 IHCP 患者应按照 1015 mg/kg 剂量给予熊去氧胆酸（UDCA），用以改善症状；,妊娠肝病的治疗,（4）子痫前期（妊娠 20 周后发病）患者合并肝脏损伤者诊断为重度子痫前期。妊娠 36 周以后，重度子痫前期患者应立即终止妊娠，以减少母儿并发症；（5）HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少为特征，妊娠 22 周后发病）患者应立即终止妊娠，特别是在妊娠 34 周以后者；（6）HELLP 综合征患者分娩前应考虑输注血小板至 4000050000/L 水平，特别是如果准备行剖宫产者；,妊娠肝病的治疗,（7）妊娠期急性脂肪肝（AFLP，妊娠晚期发病）患者应立即终止妊娠，期待治疗是不合适的；（8）所有 AFLP 母亲及其孩子都应行长链 3- 羟