杨思达主任重症手足口病

Hand foot and mouth disease (HFMD)重症甄别与救治体系的建立,广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院杨思达 陶建平 邓力 赖剑蒲 龚四堂,特别声明,本课件含大量视频图像及相片，涉及病人肖像权法律问题，课件仅作教学用途，不予复制，敬请原谅。,从遭遇战到阻击战,遭遇的首个重症病例,女，10月龄，2008.05.05 11:00入院。发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢凉6小时。T:36.2 R:40次/分 P:140次/分 BP：105/70mmHg 神萎，嗜睡，肤色苍白，手足皮肤斑丘疹，部分疱疹。呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音。心音稍低钝，律齐。腹软，肝右肋下2cm。下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动弱。神经系统检查：右下肢肌力和肌张力减弱。实验室检查：WBC 13.7G/L N48.7%，L40.5%；血气分析 正常初步诊断：手足口病（危重症），休克（代偿）。,病情演变,入院后立即扩容抗休克胸片：左上肺小片状影，左肺门影增大，考虑左上肺炎。血气分析：正常范围。1：00出现呼吸节律不整，心率迅速增至200-250次/分。,问题：是否需要高级生命支持（上机）？,5/5 13：59,病情演变,14:15 行气管插管呼吸机辅助通气。经抗休克处理,患儿情况一度好转. 21:15 突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出大量粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。胸片：左上肺炎合并肺泡性肺水肿。休克加重血氧下降血压开始升高，后来降低。四肢冰冷，大量大理石纹。,5/5 18：33,5/5 22：08,病情演变,处理：肺出血及早插管及时清理气道分泌物（多量泡沫样痰）？粉红色痰：止血？高PEEP？心血管功能酚妥拉明：24g/kgmin东莨菪碱：0.010.1mg/kg次，q1030min,病情演变,5月5 23:15 面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖20.1mmol/l，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。5月6 8:30 心率下降到190次分，血压82/44mmHg。10:15 出现血压下降，59/42mmHg，床边心电图示ST-T改变，肌钙蛋白 I弱阳性，CKMB 68u/L，心彩超左室收缩功能稍降低。予强心，调整呼吸机参数等处理后，血压恢复。脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。胸片复查：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。,6/5 10：24,病情演变,5月7-8 患儿各生命体征趋于稳定，P 133分/次，Bp 90/60mmHg ，处于昏迷状态。5月9 患儿体温，心率和血压正常。5月10 患儿血压波动，严密观察生命体征变化。,转归,手足口病（危重症），脑干脑炎休克急性肺水肿，肺出血心肌炎中枢神经系统功能衰竭急性呼吸循环衰竭5+月后放弃治疗。,手足口病危重症,究竟有多危重？例： 6月5日入院 17:20:14 17:33:14 病情急剧变化 既往的“经验”可靠吗？,背景资料,typically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth and lesions, usually vesicular, on the hands and feet. become an important public health disease due to its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants. Hand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16, A5, A9, A10, B2, B5 and enterovirus 71. caused by enterovirus 71 (EV71) can be more severe and may be complicated with meningitis, encephalitis and neurogenic pulmonary edema.,背景资料From:N Engl J Med 1999;341:929-35.,In Taiwan, based on 1998 epidemic, the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic, which probably represents less than 10 percent of the estimated total number of cases. There were 405 patients with severe disease, most of whom were five years old or younger. Seventy-eight patients died （19.2）, 71 of whom (91 percent) were five years of age or younger. Of the patients who died, 65 (83 percent) had pulmonary edema or pulmonary hemorrhage. Complications included encephalitis, aseptic meningitis, pulmonary edema or hemorrhage, acute flaccid paralysis, and myocarditis.,背景资料 中国小儿急救医学 2008；15：217-220,近年全国多个地区爆发疫情，导致部分婴儿死亡和致残。回顾性分析重症、危重症病例，早期特点如下：年龄3s，口周发绀而SpO295%。躯干四肢冰冷和皮肤发花范围越广、程度越深，其预后越差意识障碍严重或快速加重 GSC：3-8分外周血WBC可达20.0x109/L,中性比例0.6-0.7以上，强烈应激成熟池释放血糖明显增高呼吸急速、困难，节律不整持续高热心率明显加快，血压增高,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑、脊髓损害,神经源性反应,心血管、肺损害,后遗症或死亡,康复,重症指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。,危重指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南,4分期法,Enterovirus 71 infection can be classified into 4 stages: Stage 1 Hand foot and mouth disease (HFMD), oral ulcers and vesicular rash appearing on the hands, feet, knees and / or buttocks; or herpangina including oral ulceration over anterior tonsillar pillars, the soft palate, buccal mucosa or uvula. Stage 2 CNS involvement - aseptic meningitis with headache, irritability or myoclonic jerk and CSF pleocytosis ( 5 x 10 6 leucocytes / litre) but without altered level of consciousness and focal signs, or encephalitis with altered level of consciousness plus CSF pleocytosis or poliomyelitis like syndrome with acute limb weakness and decreased reflex and muscle strength, or encephalomyelitis with the occurrence of both encephalitis and poliomyelitis like syndrome. Stage 3 Cardiopulmonary failure, pulmonary edema or hemorrhage with decreased ejection fraction of left ventricle as assessed by echocardiography necessitating inotropic agent support. Stage 4 Convalescence - is defined as recovery from cardiopulmonary failure.,基本危险因素：重症病例,年龄小于5岁；发热3天或持续高热；血常规WBC计数增高或明显减低；血糖轻度升高；精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；肢体循环不良。符合两条以上者考虑为重症病例，尤其出现时，必须进入“二级防御”HFMD留观病区和住院病区。 重症患者多13天内发生,危重症危险因素：危重病例,危重标准1、主要指标：出现明显情绪性格改变、呕吐、精神差反应低下、不安、易惊、极度烦躁、惊恐或躁狂、肢体震颤、抖动或无力等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重；尤其出现脑干症状；出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规则；末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能；心率明显增快、高血压、低血压；胸片提出肺部渗出性改变。 2、次要指标：持续高热常无皮疹或皮疹不典型血常规WBC计数增高/中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低血糖明显升高年龄93%MBP一定保持65mmHg,治疗措施,避免刺激放置胃管放置导尿管注意烦躁、咳嗽及吸痰刺激等致颅压增高，脑疝发生,治疗措施,降温处理（保持在36左右）物理或化学降温有条件者亚低温技术对超高体温病例除积极降温外，保证充分体液、改善循环尤为重要建立有效静脉通路（双管及中心静脉置管），积极增加摄入量，保证有效循环,肠道管理,除抢救技术操作时，应尽早进食，不主张禁食微泵持续肠道内营养胃酸抑制：洛赛克,扩容,晶体：入院时即刻给予。循环良好者：10ml/kg/组，静脉滴注。循环不良者20ml/kg/组，20分钟内滴完。每组液体滴完后再次评估，需要时重复使用。胶体：循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg /次，或血浆10-20ml/kg /次。相关指引：液体限制初期如有容量不足，可扩容试验第一天常有入量出量6080ml/kgd,静脉丙球,总量2g/kg2天滴完(1g/kg.次2d )1天滴完(2g/kg.次1d)中和肠病毒并避免进一步扩散文献报道有一定疗效,激素,甲基强的松龙（仅用于重症病例）常规剂量变动较大，建议510mg/kgd危重症者必要时予冲击剂量1530mg/kgd连用3-5天按常规减量，1周内撤药重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,维持有效晶体渗透压,在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压285mOsm-310mOsm或血钠140145mmol/L必要时可选用3%NaCl，及其他等渗盐水。*注意医源性高钠,血管活性药物,东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、机械通气患儿。剂量为0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情q10-30分钟重复应用，随着末梢循环的改善延长用药间隔时间）米力农：心功能不良者给予，剂量为0.5ug/kg.min维持多巴胺：510ug/kg.min维持。米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用,颅内高压与脱水剂,积极降低颅内压！减轻细胞水肿甘露醇：20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般选用q3-4h，根据病情连用12天或更长。考虑脑疝者应先予速尿，应用时间可延至5天，每天复查尿常规了解肾功能状态，出现血尿者停用）3%Nacl：急性脑水肿者即刻给予3%Nacl 2-3ml/kg/组 ，1-2h滴完；及时复查血气分析与电解质，动态监测体液渗透压20%人体白蛋白：5ml/kg。根据病情每天12次输注速尿：脑水肿严重时与20%甘露醇、3%Nacl、20%人体白蛋白交替使用。尿量充分时少用高通气低CO2?,镇静,安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kgh芬太尼(Fentanyl)：12ug/kg，14ug/kgh万可松(Vecuronium)：0.080.1mg/kg,抗惊厥,鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.d安定：0.30.5mg/kg.次冬眠灵非那根：各12mg/kg.次咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h水合氯醛：0.51ml/kg.次注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持，血药浓度监测至50100mg/L，可根据临床情况调整药物的推注速度。平均剂量2030mg/kg.d注意气道护理,血糖处理,血糖15.0mmol/L 使用胰岛素0.030.1u/kgh(注意慢速，并30min一次监测血糖)，控制糖输入速度持续高糖预后不良低血糖