健康评估 绪论

健康评估（health assessment nursing assessment）,张文概述,运用医学一本理论、基本知识、基本技能对患者现存的或者潜在的健康问题或生命过程中的反应作出判断的一门学科。是医学基础课程与临床各专科护理课程之间的桥梁课程。是护理程序的第一步。,护理程序五个阶段,护理评估 Nursing Assessment护理诊断 Nursing Diagnosis护理计划 Nursing planning实施 Implementation评价 Evaluation,Assessment-收集护理对象的健康资料Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题Planning -拟定护理方法Implementation-将计划付诸实施的过程Evaluation-衡量措施执行后的反应,核心能力,核心能力,核心能力,核心能力,健康评估的方法,1、问诊（inquiry)2、身体评估(physical examination)3、实验室检查和器械检查(laboratory examination and instrument examination),健康资料的来源和类型,主要来源：评估对象次要来源：家庭成员及关系密切者 事件目击者 其他医疗保健人员 病历及即往健康记录,第二章 问诊,问诊,问诊是采集健康史最重要的手段发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程,问诊的方法,正式交谈 非正式交谈,问诊,从礼节性的交谈开始-缩短距离自我介绍语言沟通-关心、理解、认可、同情禁用责怪性语言非语言沟通-目光、手势、体态语言,问诊,交 谈,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,开放式问题,叙述病史更客观、更全面。,2、问诊技巧,问诊一般由主诉开始，逐步深入 -有目的、有层次、有顺序询问避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 系统性、目的性和必要性-倾听,问诊,避免使用有特定意义的医学术语 -隐血、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况,问诊,1、一般资料(general data),姓名性别年龄民族婚姻状况文化程度职业,医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期,问诊内容,（三）问诊内容,2、主诉（chief complaint),被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明自发生到就诊的时间。“咳嗽、发热 1 天”“多尿、多饮、多食 1 年”“右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”,问诊内容,问诊内容,注意：1、20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。 2、用被评估者的语言，而不是诊断用语：如“尿路感染2周”应为“尿频、尿急、尿痛2周”3、主诉按发生的先后顺序排列。“咳嗽3天，发热1天”,3、现病史（目前健康状况）,(1)起病情况与患病时间-时间、急缓、病因和诱因(2)主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素(3)伴随症状(4)病情的发展与演变(5)诊疗及护理经过(6)一般情况,问诊内容,4、既往健康史(past history),（1）既往一般健康状况（2）疾病史（3）传染病史（4）预防接种史（5）手术外伤史（6）输血史（7）食物或药物过敏史等,问诊内容,5、目前用药史6、成长发展史：生长发育史、月经史、婚姻史、生育史、个人史7、家族遗传史,月经史: 行经期(天）初潮年龄 末次月经或绝经年龄 月经周期（天）,测试题,1收集主观资料的方法是 A.交谈 B.观察 C.触诊 D.听诊 E.查阅2护士采集客观资料的主要方法是 A.交谈 B.检查身体状况 C.实验检查 D.心电图检查 E.影像学检查 答案：1.A 2.B,测试题,1对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：1.B 2.E 3.B,4现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一