消化道出血

上消化道出血,贵州医科大学附属医院消化内科石林艳,,Company Logo,定义消化道出血：是食管到肛门的管道的出血，包括上消化道出血及下消化道出血。因现在新的内镜检查技术的运用，有人将其分为上中下消化道出血。上消化道出血：系指屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血。下消化道出血：系指屈氏韧带以下消化道的出血，包括空肠、回肠、结肠及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血。,上消化道出血,一、病因及机制二、临床表现三、诊断四、治疗预后,,Company Logo,,Company Logo,病因,1 、食管疾病： 食管炎 食管癌 食管损伤：（1）物理损伤：食管贲门粘膜撕裂，器械损伤，异物损伤，放射性损伤。 （2）化学损伤：强酸、强碱或其他化学制剂引起的腐蚀性食管炎,,Company Logo,病因,2、胃十二指肠疾病： 胃十二指肠溃疡（消化性溃疡） 胃十二指肠急性炎症（急性糜烂性胃炎，急性糜烂性十二指肠炎） 胃十二指肠肿瘤（癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹部肿瘤等） 血管畸形（Dieulafy病、血管瘤、动静脉畸形等） 胃术后改变（吻合口或残胃溃疡、糜烂、癌等） 其他（胃十二指肠克罗恩病、结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、钩虫病、血吸虫病、异位胰等）,,Company Logo,病因,3、门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病4、上消化道邻近器官疾病 胆道出血：结石、肿瘤、寄生虫、术后胆总管引流管压迫胆道导致胆总管坏死、肝癌或肝血管瘤破入胆道 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、胰腺脓肿 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵膈肿瘤或脓肿破入食管,,Company Logo,病因,5、全身性疾病 （1）血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 （2）血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、DIC等 （3）尿毒症 （4）结缔组织疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，其他血管炎 （5）急性感染性疾病：流行性出血人、钩端螺旋体病等,,Company Logo,病因,临床上引起上消化道出血最常见的病因： （1）消化性溃疡 （2）食管胃底静脉曲张破裂 （3）急性胃粘膜病变（急性糜烂出血性胃炎） （4）胃癌,（1）消化性溃疡：出血系因溃疡基底或边缘血管受侵破溃所致。出血量和速度取决于所累血管种类（动脉、静脉、毛细血管）、大小、速度和患者的凝血功能。,,Company Logo,,Company Logo,（2）食管-胃底静脉曲张破裂 出血系门脉高压引起，是肝硬化最常见的并发症，还见于肝静脉阻塞综合症（Budd-Chiari综合征），门静脉阻塞、特发性门脉高压等。,（3）急性胃粘膜病变： 常见病因是应激，药物（NSAIDs）、大量饮酒等。,,Company Logo,（4）胃癌，出血机制是肿瘤缺血坏死，发生糜烂和溃疡侵蚀血管，大多数表现为长期少量出血，少数为大出血。,,Company Logo,,Company Logo,临床表现,一、呕血和黑便 是上消化道出血特征性表现，呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。一般来说幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易致呕血。呕血的颜色缺决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。,二、失血性周围循环衰竭 症状和出血量、速度、患者身体情况相关：短时间内出血量400ml可出现头晕、心悸、出汗、口干、乏力等症状；出血量1000ml可出现休克状态（心率大于120次/分，血压低于90次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、或神志不清等）。,三、发热 上消化道大出血后，部分患者可发热，多不超过38.5，出血停止3-5天可恢复。（原因：可能与体温调节中枢紊乱有关）四、氮质血症 上消化道大出血可引起肠源性氮质血症，肾血流量下降可引起肾前性氮质血症，休克可引起急性肾衰竭引起肾源性氮质血症,五、血象变化 初期血红蛋白、红细胞、血细胞比容可无变化，不久（一般3-4小时）因血液稀释而下降。出血后27-72小时血液稀释到最大程度。急性出血为正细胞正色素贫血，慢性失血呈小细胞低色素贫血上消化道大出血患者白细胞计数可升高，血止2-3天后恢复正常。肝硬化患者，若同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,,Company Logo,上消化道出血的确立,排除消化道以外的病因 （1）排除来自呼吸道的咯血 （2）排除口咽鼻部出血 （3）排除食物或药物引起的大便变黑粪便隐血实验 有肯定出血的诊断价值，少量出血即可出血阳性判断是上消化道出血还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血， 黑便多提示上消化道出血，但高位小肠乃至右半结肠出血，当出血量少且在肠腔停留时间较久时也可表现为黑便 血便多提示下消化道出血，但上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便（可以不伴呕血）,出血量的估计,成人出血量每日5-10ml时大便潜血阳性出血达50-100ml可有黑便胃内积血250ml可引起呕血短时间内出血量400ml可出现头晕、心悸、出汗、口干等症状；出血量1000ml可产生休克。老年人或原来慢性疾病者，症状出现更早和更明显。,出血量的估计参考以下指标： （1）心率、血压：是判断失血量的关键指标 （2）呕血黑便量 （3）血常规RBC Hb HTC,出血是否停止,判断出血有无停止： 如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足( 05 mlkg-1h-1)，往往提示出血停止。,提示有活动性出血的表现： 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善， 或虽暂时好转而又再恶化； 红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降、网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出较多新鲜血。 由于肠道内积血需经数次（一般约3次）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标,什么原因引起的出血,1、重要的病史及实验室检查，例如： 慢性周期性节律性上腹痛，出血前疼痛加重，出血后疼痛减轻或缓解消化性溃疡？ 既往有肝炎病史或酗酒史，有肝功能减退及门脉高压表现，肝功能异常，白细胞 血小板减少食管胃底静脉曲张破裂出血？近期服用非甾体类药物或应激状态急性胃粘膜病变？中年以上患者近期上腹痛，伴乏力、纳差、消瘦胃癌？2、器械检查（内镜、消化道钡餐、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描）,内镜检查（是病因诊断中的关键）：急诊内镜检查是出血后24-48小时内进行内镜检查，是诊断的首选方法，可大大提高出血病因诊断的准确性。急诊内镜检查应在补充血容量，纠正休克后进行急诊内镜检查的并发症和常规镜检无明显差别有循环衰竭征象者，如心率120次min，收缩压30mmHg、血红蛋白6时才能有效发挥止血功能， PH6的抑酸水平。因此尽可能早期应用PPIs，尤其是非曲张静脉出血者。,,Company Logo,四、止血治疗 1、药物止血： （1）血管活性药物的使用：对于静脉曲张破裂出血者尽早使用血管活性药物（如垂体后叶素/生长抑素/特利加压素等），对消化性溃疡和其他病因所致的出血亦有效。 a、垂体后叶素0.2-0.4U/min静脉持续滴注，止血后减半量维持，联用硝酸甘油，可减少不良反应。 b、14肽生长抑素（思他宁）:首剂250ug静脉缓推, 继以250ug/h静脉滴注； 8肽生长抑素（善宁）:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注； c、特利加压素2mg/4-6h静脉推注,出血停止后可改为1-2mg/12h x3-5天。 （2）其他止血药的使用：6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白药、注射用血凝酶、凝血酶冻干粉、8mg%去甲肾上腺素冰盐水等,,Company Logo,2、内镜下治疗内镜已成为上消化道出血治疗的首选方法；对于溃疡出血推荐对Forrest分级I ab的出血病变行内镜下止血治疗；方法有： （1）药物局部喷洒法：8mg%去甲肾上腺素冰盐水立止血、凝血酶等 （2）局部注射止血药，最常使用药物有1/10000肾上腺素 （3）物理凝固法： 电凝、微波、激光、氩气刀等 （4）钛夹止血： 适用于血管性出血，如溃疡边缘的血管、Dieulaoy病等。 （5）注射硬化剂或组织胶 （6）曲张静脉套扎术,3、介入治疗 （1）经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS） （2）胃十二指肠动脉栓塞4、三腔二囊管压迫止血：仅仅针对食管胃底静脉曲张破裂出血者5、外科手术：主要针对非静脉曲张破裂出血且药物、内镜、介入止血治疗无效者,五、原发病的治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。 例如： 幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。 需要长期服用NsAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。,,Company Logo,ANVUGIB的治疗,预后的评估,下列情况死亡率高：年龄大于60岁伴发重要器官疾患（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出