缺血性脑卒中及预防

缺血性脑卒中风险评估及预防,赵娟娟,世界卫生组织总干事李钟郁先生,2006年5月20日在日内瓦突发脑血栓, 3天后死亡,每年1,500万患者发生非致命性卒中 全世界每年500万患者因脑卒中死亡 在世界范围内, 脑卒中是第 2 位死因 每 5 例生存者中有 1 例在 5 年内复发,2008 全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,卒中的负担,全球第二大死亡原因后天性残疾的第一大原因痴呆的第二大原因脑卒中后有50出现抑郁个人和家庭的巨大痛苦天文数字的社会经济学代价,脑血管病分类,脑血循环的病生理特点,脑血流量丰富，占每分心搏出量的20%脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身供给的20-25%几乎无能量储备 脑对缺血、缺氧十分敏感,卒中的危险因素,可以改变的危险因素,无法改变的危险因素,高血压（Hypertention） 心脏病（Heart disease ） 高胆固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿病（ Diabetes ） 吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 过量饮酒（ alcohol ） 红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 高同型半胱氨酸血症 精神紧张,年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,卒中危险分层 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,ESSEN评分的应用,高危，卒中风险4,中低危，卒中风险20%而目前我国高血压的控制率不足5% 这是我国脑卒中发病居高的重要原因之一,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题：180 / 100：肯定治疗130 / 95： 治疗否？160 / 60： 治疗否？140 / 90： 需治疗？,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题：180 / 100：肯定治疗130 / 95：要治疗160 / 60： 治疗否？140 / 90： 需治疗？,高血压与脑卒中预防,研究发现，舒张压每降低5mmHg，不管是对男性或女性，不管是对任何年龄组，也不管是对轻度、中度或重度高血压，均可以将脑血管疾病的发生危险性减低约达40%。,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题：180 / 100：肯定治疗130 / 95： 治疗否？160 / 60：要治疗140 / 90： 需治疗？,高血压与脑卒中预防,研究发现，随着年龄的增加，收缩压逐渐增加，但舒张压到一定程度后不增反降，因此，老年人的脉压差随年龄增大而增大，而它与死亡率有明显关系，因此，脉压差的增大，实际更需要进行治疗。,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题：180 / 100：肯定治疗130 / 95： 治疗否？160 / 60： 治疗否？140 / 90：要治疗,高血压与脑卒中预防,如果病人有糖尿病、心衰等并发症， 实际上需要治疗到更低的水平。,高血压与脑卒中预防,当前观点认为，不管使用什么样的降压药物，高血压治疗的方法将主要根据治疗的结果作出选择，换言之，不管使用什么样的药物，抗高血压治疗的最终目的应是降低血压、保护靶器官。高血压治疗目标： 130/85 mmHg ! （对老年人而言，至少应 140/90 mmHg）,高血压与脑卒中预防,降压药物分类A、B、C、D、EA -受体阻滞剂： 如压宁定（用于急症）B -受体阻滞剂： 如倍他乐克、康可等C 钙通道拮抗剂： 如络活喜、拜心同等D 利尿剂：如双氢克尿噻（1/4或1/2片/日）E ACEI/AT-II类： 如蒙诺、一平苏等* 复方制剂类：如北京降压0号、复降片等,高血压与脑卒中预防用药,对于合并有高血压和糖尿病两种重要危险因素的病人，发生脑血管病的可能性大大增加了，因此，对于糖尿病人的血压控制应更加严格。一般而言，糖尿病人高血压的控制目标应为：120130/80 mmHg,高血压与脑卒中预防用药,在2型糖尿病患者，微蛋白尿的出现是脑血管病可能发生的一个重要预兆，被认为是糖尿病患者脑(心)血管事件发生的一个“窗口”。ACEI类降压药可直接减少微蛋白尿。因此，对于预防和降低此类病人脑血管病的发生具有十分重要的意义。,高血压与脑卒中预防用药,卒中的危险因素,可以改变的危险因素,无法改变的危险因素,高血压（Hypertention） 心脏病（Heart disease ） 高胆固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿病（ Diabetes ） 吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 过量饮酒（ alcohol ） 红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 高同型半胱氨酸血症 精神紧张,年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,高胆固醇血症 动脉粥样硬化,血脂检测,20岁以上成年人至少每5年测一次血脂对缺血性血管病及高危人群，至少每3-6个月检测血脂对因缺血性血管病住院的患者，应入院后24小时内检测血脂,53,他汀能够减少21%卒中危险性26项实验，包括90 000病人的荟萃分析,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,他汀更好,对照更好,54,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,SPARCL研究,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,脑卒中/TIA二级预防中国指南,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.07mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160,他汀的风险,他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中二级预防应注意： - 既往有脑出血病史 - 老年男性 - 控制不良的高血压他汀对肌酶、肝酶的影响： -他汀治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肌酶、肝酶变化。 -肌酶5倍正常上限；肝酶3倍正常上限时，应停药观察。,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,阿司匹林,潘生丁,cAMP,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,抗血小板治疗,卒中预防的基础用药,抗血小板药、他汀、降压药”ASA”,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet抗血小板药抗凝药,Antihypertensive降压药,Statins他汀