2026年医保知识考试题及参考参考答案

2026年医保知识考试题及参考参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，国家建立健全以（）为主体的多层次医疗保障体系。A.基本医疗保险B.商业健康保险C.医疗救助D.职工医疗互助2.职工基本医疗保险的参保人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）。A.不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇B.按退休金比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇C.需一次性补缴差额年限费用，方可享受基本医疗保险待遇D.自动转为城乡居民基本医疗保险参保人3.城乡居民基本医疗保险的集中参保缴费期通常为每年的（）。A.1月1日至3月31日B.7月1日至9月30日C.9月1日至12月31日D.全年任意时间4.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按转入地规定计算D.按转出地规定计算5.国家组织药品集中采购的主要政策目标是（）。A.增加医院药品收入B.促进医药企业兼并重组C.以量换价，降低药品和医用耗材虚高价格D.限制患者用药选择6.根据现行政策，纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品，通常分为（）。A.处方药和非处方药B.甲类药品和乙类药品C.化学药品和生物制品D.普通药品和特殊药品7.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由（）支付。A.个人账户B.统筹基金C.大病保险D.医疗救助8.职工医保个人账户资金的主要来源是（）。A.单位缴费全部划入B.个人缴费全部划入及单位缴费的一部分C.财政专项补贴D.统筹基金结余划转9.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围内个人自付费用，由医疗救助按规定比例给予救助，年度救助限额通常（）。A.不设上限B.根据基金结余情况动态调整C.由地方人民政府根据实际情况确定D.全国统一标准10.异地就医备案有效期内，参保人员可在就医地（）开通异地就医直接结算服务的定点医药机构，享受住院费用直接结算服务。A.所有B.任意选择一家C.备案时选定的D.所有已开通的11.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用（）。A.医保基金一律不予支付B.经审核符合急诊抢救标准的，可按参保地规定报销C.只能由个人全额承担D.由医疗机构先行垫付12.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（）。A.医院信息管理系统（HIS）B.全民健康信息平台C.全国统一的医疗保障信息业务编码标准库D.公共卫生应急管理系统13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制。A.行政隶属B.协议管理C.直接投资D.人事管理14.欺诈骗取医疗保障基金的行为，情节严重构成犯罪的，将依法追究（）。A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.内部纪律责任15.职工基本医疗保险单位缴费率一般为职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.10%D.20%16.城乡居民大病保险的资金来源于（）。A.参保居民个人额外缴费B.财政专项拨款C.从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度D.社会慈善捐赠17.国家医疗保障局负责制定并组织实施的医疗保障待遇清单制度，其核心作用是（）。A.统一全国医保报销金额B.规范各级政府决策权限，促进制度规范统一C.限制地方政策创新D.确定全国统一的医保缴费标准18.长期护理保险重点解决（）的长期护理保障问题。A.全体老年人B.重度失能人员基本生活照料和医疗护理C.所有残疾人员D.慢性病患者日常用药19.在医保支付方式改革中，（）是当前推行的重要付费方式之一，旨在激励医疗机构主动控制成本、提升服务质量。A.按项目付费B.按服务人次付费C.疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）付费D.按床日付费20.参保人员对医保经办机构的服务或决定有异议的，可以依法申请行政复议或提起（）。A.民事诉讼B.刑事诉讼C.行政诉讼D.劳动仲裁二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险（如大病保险、职工大额医疗费用补助等）C.商业健康保险D.医疗救助E.慈善捐赠2.基本医疗保险基金不予支付的范围包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他情形3.国家医保药品目录调整的基本原则包括（）。A.坚持“保基本”的功能定位B.坚持“临床价值”导向C.坚持“经济性”评价D.支持医药技术创新E.坚持专家评审，规范程序4.下列哪些是“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制的特点？（）A.保障对象为参加城乡居民基本医保的“两病”患者B.对“两病”患者门诊降血压、降血糖的药品费用进行专项保障C.政策范围内支付比例通常可达50%以上D.一般设有起付线E.目的是减轻患者门诊用药负担5.关于异地就医直接结算，以下说法正确的有（）。A.覆盖住院和普通门诊费用B.需要参保人员提前办理备案手续C.执行就医地规定的医保目录D.执行参保地规定的医保起付线、支付比例和最高支付限额E.所有定点医药机构均已开通6.医疗保障经办机构对定点医药机构进行监督检查时，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制有关资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存E.处以罚款7.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.定点医药机构为参保人员提供合理、必要的医疗服务E.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用8.职工基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金B.个人账户基金C.财政补贴资金D.大病保险资金E.企业年金9.深化医疗保障制度改革的主要目标包括（）。A.到2025年，医疗保障制度更加成熟定型B.到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系C.实现全国医保用药范围基本统一D.待遇保障公平适度，基金运行稳健持续E.管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升10.医保电子凭证的特点和优势包括（）。A.由国家医保信息平台统一签发B.是参保人唯一的医保电子身份凭证C.具备安全可靠、认证唯一等重要特点D.支持线上购药、就医结算等业务E.不依托实体卡，方便快捷三、填空题（每空1分，共15分）1.基本医疗保险坚持覆盖全民、城乡统筹、______、可持续的原则。2.城乡居民基本医疗保险实行______缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。3.职工医保参保人个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由______负担的医疗费用。4.国家建立和完善______制度，对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予补贴，并对经基本医保等支付后个人负担仍然较重的费用给予救助。5.国家建立健全______异地就医直接结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。6.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得______或者挪用。7.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用______制度，及时纠正医保基金使用不规范的行为。8.医疗保障行政部门实施监督检查，可以聘请符合条件的______等第三方机构和专业人员协助开展检查。9.国家推进医疗保障______改革，建立管用高效的医保支付机制。10.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单、地址等信息，供参保人员选择，这体现了医疗保障服务的______原则。11.参保人员应当持本人______就医、购药，并主动出示接受查验。12.国家鼓励发展______，满足人民群众多样化健康保障需求。13.在医保支付方式中，______付费是指医保经办机构根据医疗机构收治的病例所属疾病诊断相关组（DRG）或病种分值，向医疗机构支付费用。14.医疗保障行政部门负责医疗保障领域的______、执法和监督。15.参保人员跨省异地就医前，需通过国家医保服务平台APP、微信小程序等渠道或到参保地经办机构窗口办理______手续。四、简答题（共25分）1.（封闭型，5分）简述基本医疗保险“起付线”、“封顶线”和“共付比例”（报销比例）的含义。2.（封闭型，5分）什么是“医保药品目录的准入谈判”？其主要目的是什么？3.（封闭型，5分）简述“总额预算管理”在医保基金管理中的作用。4.（开放型，10分）请结合工作实际或政策理解，谈谈当前推进门诊共济保障机制改革（主要指职工医保个人账户改革和普通门诊统筹）的主要内容和意义。五、案例分析/应用题（共20分）1.（计算分析类，10分）参保人张某，参加某市职工基本医疗保险。该市政策规定：在职职工在本市三级医院住院，医保统筹基金起付线为1000元，年度内第二次住院起付线减半。统筹基金支付范围内，1万元以下部分报销比例为85%，1万元至最高支付限额（30万元）部分报销比例为90%。大病保险对统筹基金支付后，政策范围内个人自付超过1.5万元的部分，按80%比例报销，上不封顶。2026年，张某因疾病首次在本市三级医院住院，发生的总医疗费用为8万元，其中政策范围外费用（自费项目）为5000元。请计算：（1）本次住院，基本医疗保险统筹基金为张某支付多少元？（2）本次住院，张某通过基本医保和大病保险，总共需要个人承担多少元？（请列出计算步骤）2.（综合分析类，10分）某市医疗保障局在飞行检查中发现，A定点医院存在以下行为：①通过虚记、多记药品和诊疗项目，伪造医疗文书等方式，骗取医保基金；②将医保支付范围外的项目串换为范围内项目进行结算；③诱导不符合住院指征的参保人员住院治疗。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，分析：（1）A医院的上述行为分别属于何种性质的违法违规行为？（2）针对这些行为，医疗保障行政部门可以依法采取哪些处理措施？参考参考答案一、单项选择题1.A2.A3.C4.B5.C6.B7.B8.B9.C10.D11.B12.C13.B14.C15.B16.C17.B18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCE8.AB9.ACDE10.ABCDE三、填空题1.权责清晰2.个人3.个人4.医疗救助5.跨省6.侵占7.内部管理8.会计师事务所9.支付方式10.公开11.医疗保障凭证12.商业健康保险13.DRG/DIP14.行政处罚15.备案四、简答题1.答：起付线：也称“免赔额”，指参保人员发生的医疗费用在达到一定金额后，医保基金才开始按比例支付。起付线以下的费用由个人承担。封顶线：也称“最高支付限额”，指一个自然年度内，医保基金为参保人员支付医疗费用的最高限额。超过封顶线的部分，医保基金不予支付，可通过大病保险、补充医疗保险等途径解决。共付比例（报销比例）：指对于起付线以上、封顶线以下的政策范围内医疗费用，医保基金按规定的比例支付，剩余部分由个人承担。不同级别医疗机构、在职与退休人员等报销比例可能不同。2.答：医保药品目录的准入谈判，是指国家医疗保障局组织专家与药品生产企业，针对临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利、独家药品，进行价格谈判，以协商确定支付标准后纳入医保目录的过程。主要目的：发挥医保战略购买者作用，以量换价，促使创新药、专利药以更合理的价格纳入医保支付范围，提高医保基金使用效率，减轻患者用药负担，同时支持医药产业创新发展。3.答：总额预算管理是指医保经办机构根据医保基金收入情况、医疗服务量增长、医疗费用水平等因素，与定点医疗机构协商确定一个周期内（通常为一年）医保基金支付的总额上限。作用：①宏观控制医疗费用不合理增长，确保医保基金收支平衡和可持续运行；②赋予医疗机构更多自主权，促使其主动规范诊疗行为、控制成本、提高服务效率；③是推行DRG/DIP等精细化管理付费方式的基础和前提。4.答：主要内容：①改进个人账户计入办法：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。②规范个人账户使用范围：允许用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用，以及探索用于购买商业健康保险、长期护理保险等。③建立普通门诊统筹保障：将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步，并适当向退休人员倾斜。同步完善门诊慢特病保障。意义：①增强统筹基金共济能力：将原来单位缴费划入个人账户的部分放入统筹基金“大池子”，实现“大数法则”，提高基金整体使用效率，更好应对人口老龄化挑战。②优化保障结构，减轻门诊负担：补齐了职工医保普通门诊保障短板，将保障范围从住院、大病向门诊延伸，特别是对慢性病、常见病患者，减轻其日常门诊就医的经济压力。③扩大个人账户使用效益：从仅限本人使用扩大到家庭共济，提升了个人账户资金的活化利用程度，使资金使用更符合家庭实际医疗需求。④促进医疗资源合理配置：引导常见病、多发病在门诊解决，减少不必要的住院，优化医疗服务利用模式。五、案例分析/应用题1.答：（1）基本医保统筹基金支付计算：政策范围内医疗费用=总费用自费项目=800005000=75000元。起付线：首次住院为1000元。统筹基金支付范围内费用=750001000=74000元。分段计算：1万元以下部分：1000085%=8500元。1万元以下部分：1000085%=8500元。1万元以上至封顶线部分：(7400010000)=64000元，但需注意封顶线为30万，此处未超过。6400090%=57600元。1万元以上至封顶线部分：(7400010000)=64000元，但需注意封顶线为30万，此处未超过。6400090%=57600元。基本医保统筹基金支付总额=8500+57600=66100元。基本医保报销后个人政策范围内自付=7400066100=7900元。（2）个人总承担费用计算：第一步：基本医保报销后个人承担部分个人承担=自费项目+起付线+政策范围内自付部分=5000+1000+7900=13900元。第二步：进入大病保险计算政策范围内个人自付费用超过1.5万元部分可进入大病保险。本例中政