膝关节置换的手术操作和技巧

,LOGO,膝关节置换手术,,据估计仅美国和欧洲目前全年膝关节置换例数就有约2030万例台湾荣民总医院每年膝关节置换手术约3000多台,,膝关节置换适应症,适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失,,适应症,骨性关节炎类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变血友病性关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节、关节重建,,膝关节置换绝对禁忌症,绝对禁忌症：膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正肢体血管病变全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等严重骨质疏松,,膝关节置换相对禁忌症,相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可矫正膝关节有感染史关节强直且无疼痛血友病，合并症多,,手术目的恢复下肢正常力线纠正畸形解除疼痛手术原则垂直于力线安装假体,,,力线,恢复下肢正常力线力线：股骨头膝中心踝中心力线与垂直线夹角3度关节线与垂直线垂直力线与关节线夹角87度股骨轴线与力线夹角6度（外翻角）胫骨轴线与力线重合,,垂直力线安装假体如何截骨？股骨截骨胫骨截骨 垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间,,胫骨截骨要求：垂直力线参考点：胫骨轴线胫骨轴线与力线重合操作方法： 垂直胫骨轴线进行截骨,,股骨截骨前后髁截骨远端截骨,,股骨远端截骨要求：垂直力线参考点：股骨轴线力线于股骨轴线有6度夹角 操作方法：以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）,,股骨前后髁截骨要求：垂直力线，形成矩形空间参考点：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法以关节线为参考旋转3度进行截骨（外旋角）,,股骨前后髁截骨参考点：股骨髁间窝线股骨内外上髁连线髁间窝线垂直于胫骨截骨线内外上髁连线平行于胫骨截骨线,操作方法 垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨,如何配合手术,术前测量器械假体准备手术室环境及无菌原则术中配合,术前测量,侧位X片将模板放置于X片上假体前缘与股骨前髁前缘重合，后缘与股骨后髁后缘重合假体前缘平行与股骨前方皮质，保证方向与股骨轴线一致,器械及假体准备,通用器械,股骨把持器,滑锤,髓内定位杆把手,力线杆连接器,髓内定位杆,力线测量杆,固定钉,持钉器,拔钉器,垫片打器,四合一截骨器把手,改锥,开髓钻,器械及假体准备,股骨器械,股骨测量钩,钻头,外翻定位模块,四合一截骨模块,股骨测量器,外旋器,远端截骨模块,器械及假体准备,股骨器械,测量刮片,股骨试模,髁间截骨锉,髁间截骨模块,器械及假体准备,胫骨器械,股骨打器,胫骨截骨测量钩,髓外定位杆,抱踝器,胫骨截骨模块,器械及假体准备,胫骨器械,胫骨平台试模,胫骨柄导向器,间隙测量器,胫骨柄钻,胫骨柄成形器,胫骨柄成形器把手,胫骨柄钻套筒,胫骨平台打器,平台试模把手,器械及假体准备,髌骨器械,卡尺,髌骨试模,髌骨钻导向器,髌骨固定头,髌骨夹钳,髌骨截骨定位器,髌骨钻头,髌骨截骨导向器,器械及假体准备,垫片试模,MP垫片试模,器械及假体准备,假体准备不保留后交叉韧带假体 Advance MP保留后交叉韧带假体 Advance DH两种关节只有垫片不同，股骨、胫骨、髌骨假体完全一致,手术室环境及无菌原则无菌原则腰到肩为清洁区铺单区为清洁区从身前递送器械,手术配合,清洁区,手术配合,患者体位、消毒区域,,,手术步骤,手术显露皮肤切口,手术显露,避免过多的皮瓣皮下分离由近端至远端逐渐显露近端显露至股四头肌肌腱,手术技术,近端切口大部分位于股四头肌肌腱髌骨内侧保留1cm的软组织瓣髌韧带内侧切口在骨膜上。,手术技术,骨膜下分离至后内/外侧角部分切除髌下脂肪垫松解髌韧带在胫骨结节上内上部分,手术显露深层解剖,翻转髌骨极度屈曲膝关节凿除髁间窝骨赘，切除交叉韧带,手术技术,髌骨处理,将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板,手术技术,胫骨处理,髓外胫骨切骨导引器定位,髓外胫骨切骨导引器定位:1. 切骨板放于胫骨近端中间位,以便调节.2. 导引器远端位于踝关节正中央.,3. 滑动导引器脚,让导引器体部平行前方胫骨干,以保证胫骨切骨后有7度后倾斜.4. 导引器近端需位于胫骨结节中点的内侧.,测量胫骨截骨厚度,2毫米突起:导引臂必需触及缺损髁的最深处.10毫米突起:导引臂需触及相对正常髁的软骨面.,胫骨切骨厚度测量器,手术技术,内侧平台：平台中央最低点外侧平台：平台后方最低点,定位截骨模块，并重新确定截骨位置,胫骨截骨（摆锯）,股骨处理,在股骨远端后交叉韧带附着点前方1厘米处钻一个孔（电钻）钻孔方向在前后位及侧位都平行于股骨干,安装股骨髓内导引器及股骨测量器,测量股骨尺码:将股骨髓内导引器插入髓腔,触针直到触及前方皮质,贴紧股骨远端,贴住后髁软骨.股骨尺码:在两个刻度之间则取小的.,选择相应大小的股骨远端截骨模块，并安装,对股骨远端进行截骨,测量膝关节伸直间隙,安装外旋定位系统,建立外旋3:注意选好左右膝标记来建立给外旋3带来参考的小孔.,安装测量板块,股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窝.,平衡伸直屈曲间隙,伸直间隙,过紧 OK 过松,屈曲间隙,手术技术,截骨,,胫骨再处理,,用带有髓外定位杆的测量器确定假体的旋转定位,安装基座模块，用环钻开孔，并用松质骨打压器打压松质骨，所产生的隧道用做安装胫骨假体柄,安装假体,安装与股骨假体相适应的假体试模安装股骨试模插入垫片,检查关节的力线，屈伸功能及关节的稳定性,脉冲冲洗非常重要,安装胫骨假体并用专用击打器打紧,安装股骨假体并清除骨水泥（骨锤、刮匙、尖刀）,再次检查 缝合切口（放置负压引流、屈曲7号线缝合）,总结,顺序：1、胫骨截骨；2