心内三科病例品析

一例继发性高血压病例分析,心内三科 于伟,病例资料,一般资料-患者女性，36岁，中等体型，无吸烟饮酒史，父母均有高血压病。主诉-诊断高血压病1年余，面部及双上肢麻木2h。病史-1年前因为“支气管炎”在济南某三甲医院住院治疗，期间发现血压高160-170/90-100mmhg左右波动，结合家族史诊断为“原发性高血压”，平时服用“硝苯地平缓释片、倍他乐克”，血压控制不理想，波动较大。6月28日因“胸闷、心悸2h”来我院就诊，经过心电图检查未见异常，给以口服降压药后患者回家。7月3日再次因“面部、双上肢麻木2h”来我院，来时血压153/98mmhg,症状稍有缓解，我们未因血压较稳定及症状缓解而放松，遂收入病房。查体-面部及下肢无浮肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心界不大，心音有力，无杂音，腹部平软，肝脾不大，各大动脉走行部无杂音，四肢活动良好，无异常触感，病理征阴性。辅检-心电图：窦性心律，正常范围心电图。动态血压：最高SBP147mmhg，最高DBP102mmhg。高血压四项：肾素活性：0.08ng/ml/hr,血管紧张素II：33.668pg/L。,诊治经过,入院后给以比较全面的实验室检查，均未见明显异常,诊治经过,诊治经过,在入院的第二天即在怀疑基础上的检查找到端倪,诊治经过,通过强化检查，在住院的第三天即明确诊断,诊治经过,明确诊断后，及时请相关科室进行会诊并转科拟行手术治疗,诊治经过,患者后要求去其他医院治疗，于2015.7.18于齐鲁医院行手术治疗，经过随访患者目前恢复良好，血压在正常范围。,诊治心得,在前期细致的检查与分析上，没有只是简单的将患者认为一例原发高血压病而敷衍地用药物降压治疗，而是在认真分析病情的基础上，将继发性高血压的各种可能性进行了排查，从而为患者的下一步治疗赢得的宝贵机会。,继发性高血压的定义,继发性高血压（secondary hypertension）定义：人群高血压中具有特定病因的一组类别常表现为中重度高血压或难治性高血压高血压靶器官损害突出不针对病因治疗临床预后不良约占所有高血压的10%以上,高血压的病因,402例高血压病人继发性高血压病因分析Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352,原发性高血压69%,血管性4%,嗜铬 5%,肾实质性1%,库欣 2%,原醛19%,继发性高血压病因,继发性高血压病因ABCDE,Accuracy of diagnosis, obstructive sleep Apnea, Aldosteronismpresence of renal artery Bruits, renal parenchymal disease (Bad kidneys)excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushings syndromeDrugs, Dietexcess Erythropoietin, Endocrine disorders,Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):42.,继发性高血压病因A,准确性(Accuracy)评价血压读数的准确性：血压计袖带过小、未脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法加压（有时见于老年人）等都会导致血压假性增高约20%的血压升高患者属于白大衣性高血压（血压在诊察室升高而平时正常）。因此，推荐在诊察室外确认血压的读数,继发性高血压病因A,阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep Apnea，OSA）OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压 日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有OSA慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高,继发性高血压病因A,醛固酮增多症（Aldosteronism）原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受正常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量的钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增高导致继发性醛固酮增高相反）肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高,继发性高血压病因B,杂音（ renal artery Bruits）肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及,继发性高血压病因B,肾实质疾病（Bad kidneys)可以是高血压的原因或结果机械性作用：肾损伤减弱肾脏排除盐和多余水分的能力激素性作用：随着肾损伤进展可继发甲旁腺功能亢进肾皮质功能的丧失是诊断的依据，尽管可能无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压,继发性高血压病因C,儿茶酚胺 （ Catecholamines ）过高的儿茶酚胺水平通常见于：白大衣性高血压、嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前或术后高血压,继发性高血压病因C,主动脉缩窄（ Coarctation of the aorta ）主动脉腔狭窄通常是先天性的，常起源于左锁骨下动脉的远端程度不很严重的患者往往到青壮年期才能确诊，但有很高的过早死亡率诊断线索包括下肢（大腿）搏动减弱伴有上肢高血压、劳累后呼吸困难、胸部放射线片可见肋切迹（扩张的侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的扩张,继发性高血压病因C,库兴综合征（ Cushings syndrome ）库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查,继发性高血压病因D,药物（Drugs）,继发性高血压病因D,饮食（Diet）饮食中摄入过量的盐与慢性高血压相关，尽管“过量”的最低标准很难确定高龄、糖尿病患者以及原发性高血压患者对饮食中盐的摄入特别敏感，钾、钙和镁的低摄入可以有相似但不太显著的作用引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压,继发性高血压病因E,促红细胞生成素（Erythropoietin ）促红细胞生成素水平增高可以是内源性（比如对慢性阻塞性肺疾病慢性缺氧的反应）或外源性（用于减轻慢性肾衰的贫血）高水平的促红细胞生成素能通过红细胞增多高血黏滞度的机制或直接的增压作用来升高血压,继发性高血压病因E,其他内分泌疾病（Endocrine disorders ）甲状腺功能减退甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进嗜铬细胞瘤,诊断路径,确认高血压,疑 似 高 血 压,病史筛选、体检筛选、实验室及影像学检查,原发性高血压,筛选结果提示特发性原因,确认和治疗可疑原因并评定效果,筛选结果不提示特发性原因,治疗高血压并评定效果,正常血压白大衣高血压,是,否,存在继发性高血压的危险因素,进一步评估,病史筛查,1、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压（180/110mmHg）5、显著地靶器官损害6、无家族史7、继发性高血压的临床表现,肾血管性高血压的临床特征,DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,肾实质性高血压临床线索,肾实质性高血压常有慢性肾脏病史发病年龄较轻高血压、水肿、尿检异常肾功能不全时可产生相关症状多伴贫血，血肌酐水平升高,原发性醛固酮增多症临床特征,中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效,嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索,阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性升高异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等不明原因的3级或4级眼底改变,Cushing综合征临床线索,Cushing综合征常常具有典型的体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征,继发性高血压的体检要点,测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压,常规化验检查,尿常规血糖血脂（TC、TG、LDL-c、HDL-C）血钾肌酐、尿酸ECG眼底检查,相关血管活性物质检测,血浆儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素血浆RAS：肾素活性、AngII、醛固酮血浆皮质醇节律： 8Am，4Pm，0AmAngII受体抗体：血清抗1-受体抗体、抗AT1-受体抗体,实验室筛选和诊断方法,实验室筛选和诊断方法,实验室筛选和诊断方法,实验室筛选和诊断方法,影像/功能定位诊断,1.CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤2.CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变3.125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生4.125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增生或腺瘤,影像定位,肾上腺CT示右肾上腺腺瘤,肾上腺CT示右肾上腺增生,肾上腺MR示肾上腺增生,131I-MIBG肾上腺ECT显像,右肾上腺瘤,肾动脉狭窄MRI显像,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,肾上腺源性高血压诊断易忽略的几个问题,亚临床库欣综合征,自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表现有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等发病率要比典型库欣综合征高皮质醇分泌量轻微增加: 血、24h尿皮质醇皮质醇分泌的昼夜节律改变: 8Am 4pm 0Am诊断方法: 同cushings,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率,原发性醛固酮增多症,Mosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16%近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525%有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)Dluhy报道：高血压3级患者中发病率13%；20-30%顽固性高血压由原醛引起Paul Milliez:原醛致卒中（12.9%）、房颤、心梗等风险更高,高血压患者中原醛症的患病率,Author year Country . No screened Prenalence of PA,Gordon 1994 Austrilia 199 8.5Abdelhamid 1996 Germany 3900 6.6Rossi 1998 Italy 320 5.9Lim 1999 UK 125 14.4Loh 2000 Shingapore 350 4.6Fardella 2000 Chile 305 9.5Schwartz 2002 USA 117 12.0Rossi 2002 Italy 1046 6.3Mosso 2003 Chile 6.9 6.1Omura 2004 Japan 1020 6.4Total(%) 7991 6.7,继发性高血压的常见形式 5-15,增加5-10倍,北京协和医院原醛症,1960-2005 总计760例,男310例 43.812.5岁（985岁） 女450例 42.1 10.5岁（1579岁）腺瘤527例 男206例 （43.1 11.9岁） 女321例 （41.6 10.1岁）右侧197例，左侧248例，双侧4例增生（IHA） 228例 男 97例 （45.6 14.5岁） 女 131例 （44.5 12.0岁）增生（PAH） 2例腺癌1例 家族性1例 GRH 1例,原醛症的患病率,原醛症的患病率所有高血压人群中 5-13在顽固性高血压人群中 20,使用PAC/PRA比值作为筛选:,1亿6千万中国高血压患者,1千6百万？,原醛症 10？,其他可引起高血压、低血钾的疾病,一、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征1.真性盐皮质激素过多综合征 17-羟化酶缺陷 女性性幼稚，男性假两性畸形 11-羟化酶缺陷 女性不同程度男性化，假两性畸形 男性呈不完全性性早熟,其他可引起高血压、低血钾的疾病,2、假性盐皮质激素过多综合征 先天性11-羟类固醇脱氢酶（11-HSD）缺陷 除原醛症的表现外，可有佝偻病,其他可引起高血压、低血钾的疾病,二、Liddles syndrome常染色体显性遗传病高血压，肾素受抑制，醛固酮低常伴低血钾安体舒通治疗无效，氨苯蝶啶治疗有效,其他可引起高血压、低血钾的疾病,三、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症1、分泌肾素的肿瘤： 肾小球旁细胞肿瘤、肾外肿瘤 多见于青年人 高血压/低血钾，血浆肾素活性高 选择性肿瘤切除或肾切除 药物：ACEI,其他可引起高血压、低血钾的疾病,2、继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多高血压病的恶性型肾动脉狭窄所致高血压多发性大动脉炎所致者可在颈部、腋部、听到血管杂音或一侧桡动脉搏动减弱或不能触及一侧肾萎缩、结缔组织病（如结节性多动脉炎）,儿茶酚胺增多症,儿茶酚胺增多症包括： 肾上腺嗜铬细胞瘤 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生三类其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺