血液灌流临床应用

血液灌流Hemoperfusion,血液灌流的定义,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。,适应证与禁忌证,适应证1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证对灌流器及相关材料过敏者。,HA树脂血液灌流器一共有5种不同型号的产品在临床使用。HA130树脂血液灌流器 :主要通过吸附尿毒症患者体内的难透性尿毒症毒素如甲状旁腺素（PTH）、瘦素、2微球蛋白（2-MG）、肾素、血管紧张素等，用于预防和治疗尿毒症并发症，如肾性骨病、异位钙化、淀粉样变、腕管综合征、营养不良、顽固性高血压、心血管并发症等。,HA230树脂血液灌流器适用于各种药物、毒物中毒，通过树脂相对特异性吸附作用，直接清除患者体内的药物、毒物，尤其适用于救治亲脂疏水性和与蛋白结合的毒物中毒。出现以下情况时，应在积极内科治疗的基础上，早期、足量配合HA230血液灌流治疗：1、急性药物、毒物中毒，特别是无特效解毒剂的中毒；2、服药剂量超过了自身清除能力的30%；3、药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收；4、摄入为不明成分和数量的药物或毒物；5、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍；6、延迟性药物、毒物中毒。,HA280树脂血液灌流器采用中性大孔吸附树脂作为吸附剂，针对免疫相关致病因子在树脂合成过程中调节树脂孔径至特定区间、调整树脂分子基团极性、调节包膜膜孔及亲脂性等，达到相对特异性吸附的目的，适用于治疗自身免疫相关性疾病，包括：1、结缔组织病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、强直性脊柱炎、系统性硬皮病、干燥综合征等；2、皮肤病，如银屑病（牛皮癣）、天疱疮、黄褐斑、重症痤疮、重症药疹等；3、各种血管炎，如过敏性紫癜、ANCA相关性血管炎、荨麻疹性血管炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、变应性血管炎、川崎病等。,HA330树脂血液灌流器适用于各种危重症。由感染或非感染因素引起的机体免疫失衡，各种炎性介质的过度释放导致的各种危重症，如急性坏死性胰腺炎、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症（Sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）、重度烧伤、严重创伤等，为一大类常见疑难疾病，其病因复杂多样，发病率和死亡率高，一直是临床工作的重点和难点。HA330树脂血液灌流器专为危重症患者设计，用经过独特工艺处理的中性大孔吸附树脂作为吸附剂，通过其强大的吸附作用清除患者血液中的内毒素、炎症介质，从而有效控制疾病进展，成为危重症患者强有力的治疗武器。,HA330-树脂血液灌流器专为肝病患者所设计，可清除患者体内的各种致病物质（各种炎性介质、细胞因子、胆红素、胆汁酸、血氨等），暂时替代肝脏的解毒功能，同时为受损肝细胞的再生和功能恢复创造有利条件，为成功救治肝病患者提供有力的保障。,血液透析是通过溶质弥散来清除毒物或药物，故仅适用于水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中大分子量的物质无效。对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和毒物，HP的清除效果要明显优于HD,这也是在抢救严重药物和毒物中毒时常首选血液灌流的主要原因。另外，因某些中毒导致急性肾衰或在原有肾功能衰竭的基础上又发生急性药物中毒时，血液灌流和血液透析两者可以联合应用，这样既可收到血液透析清除水分和尿毒症毒素，纠正电解质和酸碱紊乱的效果，也可达到清除特殊毒物的目的。注意：血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物，如醇类（甲醇、乙二醇）， 水杨酸，含锂、溴化合物药物的作用则不如血液透析，故必要时应当考虑联合治疗。,血液净化治疗的最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。,血管通路的建立,药物中毒等短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，长期维持性血液灌流者宜采用永久性血通路。具体参照血管通路建立章节。,操作流程,治疗前准备1、灌流器的准备一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。2、血管通路的建立与选择。3、体外循环的动力模式： 外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机设备，驱动并调控体外循环。,操作程序,灌流器与血路的冲洗（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。（2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。（3） 启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐水总量20005000ml 为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。,体外循环体系的建立冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50100ml/min 为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。,抗凝,（1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30 分钟停止追加。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2） 低分子肝素一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030 分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治疗的监测和并发症处理,体外循环血流量的调整一般以100200ml/min 为宜。研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。,治疗的时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6 小时。对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。,结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。,监测,（1） 系统监测1） 采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。2） 在依靠自身血压驱动的非外源动力灌流体系中，没有完善的压力监测系统。应定期测定患者血压，一旦患者出现低血压休克，则有可能导致血液灌流不足而影响疗效；动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂量不足，患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。,（2） 生命体征的监测当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。,（3） 反跳现象的监测1） 部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。2） 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。3） 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。,影响疗效的因素,（一） 毒物毒性的强弱。（二） 两种或两种以上毒物同时中毒。（三） 治疗时机灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗1、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。（四） 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3 小时（五） 特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。（六） 减少毒物吸收1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。,并发症及处理,生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.51.0 小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。吸附颗粒栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。出凝血功能紊乱活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。,贫血通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。空气栓塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。,血液灌流救治中毒病人时的注意事项 血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变； 有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。 脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，故灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血循环，使症状又加重并陷入昏迷，所以往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法。如巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗23次。 单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。血液灌流2-3h后灌流器已趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人血药浓度的改变来确定是否需要继续做血液灌流。,HP在临床的应用举例,镇静催眠类中毒目前认为Hp对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好，远远超过血液透析，故对此类中毒患者应首选HP。由于巴比妥类药物脂溶性极高，脂肪组织中药物浓度较高进入体内后主要分布在脂肪和脑组织，HP治疗后随着外周循环中药物的清除，脑组织的药物浓度迅速下降，故神志恢复较快。,急性有机磷农药中毒（AOPP）,有机磷农药中毒作用机理主要是抑制胆碱酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰胆碱(Ach)的能力，造成乙酰胆碱积聚，作用于效应器官的胆碱能受体，产生器官功能紊乱。对于有机磷中毒的患者，尽管有解磷定、阿托品等特效药物治疗，但若中毒严重、用药时间较晚，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下应用HP有助于提高抢救成功率。另外，有机磷中毒后的中间综合征的出现（尤其是呼吸肌麻痹），临床研究表明早期应用HP可以减少中间综合征的发生，缩短住院时间，提高抢救成功率，减少死亡；主张HP的进行最好是在呼吸肌麻痹出现之前，连续进行多次。,杀鼠剂中毒,杀鼠剂主要分两类：一类是严禁使用的急性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酰酸纳等；另一类为慢性抗凝血或抑制呼吸的杀鼠剂：如磷化锌、毒鼠磷、安妥等。毒鼠强为有机氮化合物，属神经毒性杀鼠剂，毒性极强，经消化道和呼吸道吸收，不经皮肤吸收，以原形存留体内，通过血液进入人体CNS发生毒性作用。目前尚无特效解毒药，树脂吸附是目前唯一证实有效的治疗方法。血液净化治疗毒鼠强中毒的治疗机理： 1、血液净化治疗是目前