武汉大学口腔医院修复科病历模板

1 39 武汉大学口腔医院修复科 临床病例报告模板 设计者 蒋滔 高金霞 王天丰 感谢 黄璟 周颖 腾方君 刘川子同学的友情帮助 希望大家在以后的实践中提供更好的意见 建议 共勉 2 39 日期 2014 4 18 病历报告病历报告 病历编号病历编号 3 39 医生姓名 医生姓名 患者姓名 患者姓名 日日 月月 年年 至至 日日 月月 年年 病历概述病历概述 用不多于一百字对病历做一简单描述 4 39 5 39 1 病人信息纪录 病人信息纪录 1 1 姓名 1 2 性别 1 3 出生日期 日 月 年 1 4 初次就诊年龄 1 5 病人主诉 时间 部位 症状 1 6 系统病史 如果有则在相应方框打勾 心脏病肝炎 高血压是否长期应用抗凝血的药物 血液病 造血系统疾病 如贫血 白血 病等 激素治疗 是否长期应用肾上腺皮质激 素 糖尿病肿瘤 甲状腺功能亢进急性感染期 肾脏疾病月经史 女 是否处于月经期 神经精神疾患妊娠 女 是否处于妊娠期 6 39 癫痫 梅毒 药物过敏史 若有请注明 艾滋病 其他医用材料过敏史 详细说明 其他 详细说明 1 7 牙科病史 如果有则在相应方框打勾 牙周病史正畸治疗史 修复治疗史口腔外科治疗史 牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史 磨牙症口腔黏膜治疗史 其他 详细说明 1 8 个人社会史 吸烟职业注明 饮酒其他注明 2 临床检查 临床检查 2 1 口外检查 2 1 1 颌面部检查 相应括号内打勾 面部对称性是 否 面部比例协调性是 否 面部轮廓直面形 凸面形 凹面形 笑线高低低位 中位 高位 面部肤色 营养状态差 一般 好 2 1 2 颞下颌关节区检查 根据左边条目 在右栏中进行标注 颞下颌关节活动度 对称性 有无疼痛 关节弹响 有或无 性质 出现时间段 7 39 开口型 有无偏斜 开口度 cm 外耳道前壁检查 下颌侧颌运动检查 cm 咀嚼肌检查 有无压痛 强度 对称性 2 2 口内检查 2 2 1 软组织检查 舌 口底 前庭沟 系带 唇颊 软硬腭 腺体有无异常 8 39 9 39 姓名 日期 2 2 2 牙列检查 根据检查结果 在下列相应的方框内打勾 10 39 2 2 3 牙周检查 菌斑 BOP 11 39 咬合关系 错合拥挤 深覆牙合 深覆盖 对刃牙合 反牙合 其他 诊断 检查者签名 纪录者签名 12 39 2 2 4 口内一般情况检查 如果有则在相应方框打勾 口内一般情况菌斑 结石 口臭 溃疡 红肿 脓肿 2 2 5 咬合特征检查 根据相应内容在 内打勾 上填写相关内容 牙合型正常牙合 错牙合 错牙合分类 如果有 前牙牙合型 深覆牙合 深覆盖 对刃牙合 反牙合 开牙合 其他 后牙牙合型 反牙合 锁牙合 对刃牙合 其他 咬合对称性对称 不对称 0 度 B L O I C 表面釉质形态特征未丧失 颈部形态完好 磨耗 情 况 1 度 B L O I C 表面釉质形态特征丧失 牙颈部外形少量丧失 13 39 2 度 B L O I C 釉质丧失 暴露的牙本质小于牙面的 1 3 切缘釉质丧失累及牙本质 颈部缺损小于 1mm 3 度 B L O I C 釉质丧失 暴露的牙本质达牙面的 1 3 以上 切缘釉质和牙本质丧失 颈部缺损深达 1 2mm 4 度 B L O I C 釉面完全丧失 继发性牙本质与牙髓暴露 切端牙髓或继发性牙本质暴露 颈部缺损深达 2mm 以上 牙髓或继发性牙本质暴露 咬合接触位 正中咬合 稳定 不稳定 侧向咬合 工作侧接触部位 非工作侧是否有咬合接触 侧向牙合干扰 是 接触部位 否 前伸咬合 前牙接触部位 后牙是否有咬合接触 前伸牙 合干扰 是 接触部位 否 后退接触位 RCP 与 牙尖交错位 ICP 关 系 一位 ICP 与 RCP 为同一位置 二位 ICP 与 RCP 为不同位置 双侧接触 单侧接触 接触部位对称 接触部位不对称 肌位 MCP 与牙位 ICP 关系 一致 不一致 合干扰前伸牙合干扰 侧向牙合干扰 后退牙合干扰 注 B buccal L lingual O occlusal I incisal C cervical Smith and Knight tooth wear index 2 3 术前口内 外照 14 39 2 3 1 术前五张 必须 2 3 2 术前九张 视情况而定 2 3 3 术前十二张 视情况而定 15 39 2 3 4 术前十四张 视情况而定 2 3 5 术前口外照片 必须 2 3 6 术前近距离口外照片 视情况而定 16 39 口唇休息位影像 正面微笑影像 正面大笑影像 左侧微笑影像 右侧微笑影像 2 4 术前 X 线片 2 4 1 术前 X 线片结果 牙周膜 根尖周 龋损 牙槽骨吸收 其他 2 4 2 术前 X 线片 粘贴 17 39 2 5 其他特殊检查 可视情况而定 非必须 2 5 1 石膏模型检查 照片同术前五张或其他 18 39 2 5 2 咀嚼功能检查 牙合力检查 咀嚼效能检查 下颌运动轨迹检查 肌电图检查 19 39 3 诊断 诊断 3 1 诊断概述 3 2 诊断内容 3 2 1 3 2 2 3 2 3 3 2 4 4 治疗目标 治疗目标 4 1 美观提升 4 2 功能改善 4 3 控制疾病 维持长期疗效 20 39 5 治疗计划 治疗计划 5 1 方案一 5 1 1 即刻处理或基础治疗 5 1 2 过渡处理 5 1 3 修复重建处理 5 1 4 后期维护 5 1 4 1 定期复查 5 1 4 2 复查内容 21 39 5 2 方案二 同上 5 3 方案三 22 39 6 治疗 治疗 6 1 治疗内容简介 6 1 1 6 1 2 6 1 3 6 1 4 6 2 治疗过程 根据不同的治疗过程 记录相关的重要内容 如有必要并随附相应照片 以下内容供参考 6 2 修复前口腔一般处理 6 2 1 处理急性症状 23 39 如 急性牙髓炎 牙槽脓肿 颞下颌关节紊乱等 6 2 2 保证良好口腔卫生 如 常规洁牙等 6 2 3 拆除不良修复体 6 2 4 龋病 牙周病治疗 6 2 5 余留牙的保存与拔除 6 2 5 1 松动牙 6 2 5 2 残根 6 2 5 3 根分叉病变 6 2 6 修复前正畸治疗 6 2 7 咬合调整与选磨 6 2 7 1 牙合垫应用 6 2 7 2 诊断性调牙合 24 39 6 2 7 3 临床调牙合 6 2 7 4 重度伸长牙的处理 6 2 7 5 不均匀磨耗的部分选磨 6 2 8 临床牙冠延长 6 2 9 口腔粘膜疾患治疗 6 2 10 修复前的外科处理 6 2 10 1 唇 舌系带矫正术 6 2 10 2 牙槽嵴修整术 6 2 10 3 骨性隆突修整术 6 2 10 4 前庭沟加深术 25 39 6 3 修复处理 26 39 27 39 7 术后照 术后照 7 1 术后 X 线片 如果有 28 39 7 2 术后口内照 同术前 29 39 7 3 术后口外照片 同术前 30 39 8 口腔宣教 口腔宣教 31 39 9 术后复查或随访 术后复查或随访 如有照片更好 9 1 复查方式 如 电话 邮件 约病人到医院等 9 2 复查内容 医生评估 病人反馈 9 3 随访时间 一周 三个月 半年 一年等 32 39 附 附 10 美学修复检查记录 美学修复检查记录 10 1 术前照片 术前口外照 术前近距离口外照 口内照 参前 33 39 34 39 10 2 美学修复患者术前特殊资料 10 2 1 患者美观自评 10 2 2 患者要求及期待 10 2 3 患者更倾向于 相应方框打勾 白且排列规则的牙齿 轻度排列不规则的牙齿 10 2 4 既往资料 相应括号打勾 微笑照片 有 无 研究模型 有 无 X 线片 有 无 10 3 面部分析 相应括号打勾 横线中填写 35 39 10 4 唇齿分析 10 4 1 息止牙合位时牙齿暴露 A B C 上颌 mm 下颌 mm 10 4 2 切缘曲线与下唇关系 圆凸型 平坦型 反切缘凸度 瞳孔连线与水平方向 平行 左倾斜 右倾 斜 角连线与水平方向 平行 左偏斜 右偏 斜 面中线与垂直方向 平行 左偏斜 右偏 斜 侧面像 正常 凸面型 凹面 型 唇 中等 厚 薄 E 线上颌 mm 下颌 mm 36 39 接触型 不接触型 覆盖型 右侧 右侧 mm 右侧 mm 左侧 左侧 mm 左侧 mm 10 4 3 微笑时露龈量 笑线 中位 低位 高位 牙龈暴露量 右侧 mm 左侧 mm 10 4 4 微笑宽度 牙齿暴露量 6 8 10 12 14 10 4 5 唇廊 正常 宽 缺失 右侧 mm 左侧 mm 37 39 10 4 6 上中切牙中间线与面中线的关系 居中相符 右偏 mm 左偏 mm 10 4 7 牙合平面与口角连线的关系 平行 右偏斜 左偏斜 10 5 牙齿分析 10 5 1 上颌与下颌切牙中间线的关系 居中相符 右偏 mm 左偏 mm 10 5 2 牙齿类型 38 39 卵圆型 尖圆型 方圆型 10 5 3 表面结构 宏观结构 无 轻微 明显 微观结构 无 轻微 明显 10 5 4 上颌中切牙 形状 轮廓 比例 正面像 11 宽长比例 侧面像 11 正常 颊倾 舌倾 21 宽长比例 21 正常 颊 倾 舌倾 备注 10 6 齿龈分析 上颌下颌 牙齿形态 正常 异常 正常 异常 牙齿比例 正常 异常 正常 异常 切牙间角 正常 异常 正常 异常 牙体长轴 正常 异常 正常 异常 39 3