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严重感染治疗策略邱海波1培训资料 严重感染的抗感染策略邱海波东南大学医学院附属中大医院东南大学急诊与危重病医学研究所?重症感染的重要性?细菌耐药机制及ICU细菌流行情况?重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗内容提要Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入临床体征infection损伤SIRS sepsissevere sepsisseptic shockMODS/MOF感染过程?Annual incidenceof severe sepsis:3cases/1,000?Kill:1,400people worldwide/d25people/h?Moreover,No.of sepsispats isprojected toincrease by1.5%per annum?严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和?严重感染vs AMI:发病率相同，病死率明显高Sepsis inworldwide SurvivingS epsisCompaign拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言ESICM SCCMISFxx年10月22日,西班牙?全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力?呼吁全球医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众支持该行动?Improve survivalin severe sepsis?AIM:5年内Sepsis死亡率减少25%第一阶段/Phase I?Develop guidelines?Bedside cliniciancould useto improveoute insevere sepsisans septic shock第二阶段/Phase IIESICM SCCMISF AAC/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF Guidelines for sepsis.Intensive Care Medxx,30:536-555Guidelines formanagement ofsevere sepsis/septic shock?Initial resuscitation:early goal-directed therapy?Diagnosis:appropriate culture?Antibiotic therapy:Early broad-spectrum,reassessed2-3d?Source control:?Fluid therapy:colloids=crystalloids,VLT?Vasopressors:After VLS,NE vsDopa,Low-dose dopais not,cath forvaso?Inotropic therapy:low CO-dobu,high COis not?Steroid:low dose?rhAPC:APACHE II25,sepsis-induced ARDS/MOF andno bleedingrisk第二阶段/Phase IIGuidelinesformanagement ofseveresepsis/septicshock?Blood productadministration:target Hb7-9g/dl,EPO onlyin renalfailure?Mechanical ventilation:Ppla30,Hypercapnia,optimal PEEP,Prone position?Sedation,analgesia andNBMs:Protocol?Glucose control:150mg%?Renal replacement:?Bicarbonate:pH1655头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟443266头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟883277头孢噻肟头孢噻肟443216头孢他啶，妥布霉素头孢他啶221618高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系?三代头孢使用44-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌Joseph W.Chow,MD,et al.Annals ofInternal Medicine.1991;115:585-590AmpC酶流行情况?约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶?131株三代头孢耐药的E coli的耐药分析ESBLs13.7%高产AmpC34.0%其他酶机制6.5%JAMA2000产产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重?产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍?产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC霉耐药菌Joseph W.Chow,MD,et al.Annals ofInternal Medicine.1991;115:585-590ESBLs与高产AmpC的差异ESBLs高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐药PIP/三唑多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感SSBL-24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型株数三嗪他啶吡肟亚胺配南AmpC+14141400ESBL+44240AmpC+ESBL+55520From PUMChospital超级?内酰胺酶耐药(SSBL)Super SpectrumBeta Lactamases?ESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒NPRS-77年最常见的革兰阴性菌（株数）050100150xx50300350400450199419951996199819992000xx铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属菌株数554104813481542129116781949总菌株1994xx年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势405060708090100199419951996199819992000xx亚胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星环丙沙星敏感率MDRMulti-Drug-resistance?G-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonas aeruginosa,Aciobacter speciesESBLs/AmpC?G+MRSA非发酵糖细菌1994-xx年，全国32家医院ICU分离的10279株G-菌中，分离4450株非发酵糖细菌)铜绿假单孢菌46.9%31%9.2%1.7%1.5%不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌产碱杆菌黄杆菌属洋葱伯克霍尔德菌1.7%1994xx年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,xx,83 (5):385-390近近3年,非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居 1、 4、7位铜绿假单孢菌的耐药性(xx年)22%头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南15%16%14%19%15%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星1994xx年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,xx,83 (5):385-390不动杆菌属的耐药性(xx年)46%3%头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南16%44%44%35%42%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994xx年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,xx,83 (5):385-390241079109697949673808071336263626152724725403242322073667374610102030405060708090100199419951996199819992000xx头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦阿米卡星R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%)1994xx年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,xx,83 (5):385-390肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志xx年33月30日第二卷第一期00102030405060708090100大肠埃希变形克雷伯枸橼酸肠杆普罗威登亚胺培南美罗培南帕尼培南 (3051) (357) (2118) (208) (1143) (22)?微生物学资料肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性60708090100大埃希肠肺克变形志贺菌亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂志,xx,28 (1):25020406080100铜绿假单胞假单胞菌属不动杆菌黄杆菌属嗜麦芽窄食亚胺培南美罗培南帕尼培南非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志xx年33月30日第二卷第一期 (1790) (169) (1365) (142) (323)?微生物学资料非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性60708090100铜绿假单胞鲍曼不动其它单胞其他不动亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂志,xx,28 (1):25G-杆菌耐药对预后的影响?Prospective cohortstudy.Dec1996to Sep2000Inpatient surgicalwards ata universityhospN=924pats withGNR infections?Outes werepared betweenGNR infectionswith andwithout ant