沧州市城镇职工基本医疗保险制度

1 沧州市城镇职工基本医疗保险制度沧州市城镇职工基本医疗保险制度 时间 2011 年 07 月 01 日 来源 本站原创 作者 人才服务中心 浏览次数 7546 第一部分第一部分 基本医疗保险费的征缴和管理基本医疗保险费的征缴和管理 一 基本医疗保险的覆盖范围一 基本医疗保险的覆盖范围 本市行政区域内的所有用人单位 包括企业 国有企业 集体企业 私营企业 联营企业 股份 制企业和股份合作制企业 外商投资企业 国家机关 事业单位 社会团体 民办非企业单位及其 职工和退休人员 都要参加基本医疗保险 中央和省属驻沧企事业单位及其职工都要按照属地管理原则参加本市的基本医疗保险 执行统一 政策 实行基本医疗保险基金的统一筹集 使用和管理 二 二 基本医疗保险费的征缴基本医疗保险费的征缴 缴费标准 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 用人单位按本单位职工上年度工资总额 的 6 5 缴纳 职工个人按本人上年度工资收入的 2 缴纳 职工个人上年度工资收入低于上年度市区 职工年平均工资 60 的 以上年度市区职工年平均工资的 60 作为缴纳基数 高于上年度市区职工年 平均工资 300 的 以上年度市区职工年工资的 300 作为缴纳基数 职工本人上年度工资收入不明确 的 以上年度市区职工年平均工资为缴纳基数 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费 三 大额医疗保险费的征缴三 大额医疗保险费的征缴 大额医疗保险是解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用的医疗补助办法 参加本市基本医 疗保险的单位和个人必须同时参加大额医疗保险 缴费标准为在职职工和退休人员每人每年 100 元 其中个人缴纳 60 元 单位缴纳 40 元 四 四 个人账户的构成和使用个人账户的构成和使用 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户 个人账户资金由医保中心划入 IC 卡管理 个人账户 由以下各项构成 1 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户 2 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分 按在职职工年龄和缴费工资额及退休人员的退休金 额划入个人账户 1 45 周岁以下的在职职工按本人缴费工资基数的 1 划入 2 45 周岁及以上的在职职工按本人缴费工资基数的 1 6 划入 3 退休人员按本人上年度退休金总额的 4 划入 3 依法纳入个人账户的其他资金 如公务员补助 6 4 个人账户存储额的利息 人员类别个人缴费单位缴费账户合计其它 45 岁以下2 1 3 在 职 职 工 45 岁及以 上 2 1 6 3 6 退休人员04 4 国家公务员补 助 个人账户的本金和利息归个人所有 可以结转使用和继承 但不得提取现金和挪作他用 其主要 用途 1 在定点医疗机构的门诊费用 2 到定点药店购药的费用 3 统筹基金起付标准以下的医疗费用 4 统筹基金起付标准以上应由个人负担的医疗费用 2 个人账户不足支付部分 由本人现金自付 五 五 IC 卡挂失手续卡挂失手续 参保人员的医疗保险证和 IC 卡配套使用 是职工就医 购药 结算 记账的唯一凭证 应妥善保 管 如不慎丢失或损坏 应及时到医保中心办理挂失 挂失 7 天后由本人持有效身份证明到医保中心 缴纳卡 证工本费办理补发手续 未按要求挂失所发生的一切损失由参保人个人负责 第二部分第二部分 就医审批程序及医疗费用的申报要求就医审批程序及医疗费用的申报要求 一一 转诊转院 转诊转院 1 转诊转院的条件 转诊转院的条件 1 经多方会诊检查不能确诊的疑难病 2 我市无条件开展治疗的疾病 3 危重 急救病人有必要转院抢救者 4 原在外地医院治疗 需要定期复查治疗者 2 转诊转院的要求及程序 转诊转院的要求及程序 转诊转院的要求 转诊转院坚持从低级医院向高级医院转 我市三级医院和专科医院所转医院原 则上限定在北京 天津 石家庄 济南市属 省属医院或卫生部直属医院 转诊转院的程序 符合转外地就医条件的参保人员 由就诊的定点医院填写 沧州市基本医疗保 险参保职工转诊转院审批表 经医院医保科及所在单位签署意见 盖章 后到医保中心医管科办理 转诊转院审批手续 原在外地医院治疗 根据外地医院意见需定期治疗者 如重症术后放化疗 可 直接凭外地医院证明资料到市医保中心医管科办理审批手续 未经审批自行转诊转院者 其医疗费用 统筹基金不予支付 二 异地居住人员审批及异地居住住院 出差探亲住院 非定点医疗机构急救的备案审批程序及二 异地居住人员审批及异地居住住院 出差探亲住院 非定点医疗机构急救的备案审批程序及 医疗费用的申报要求医疗费用的申报要求 1 异地居住 是指退休人员和常驻外地一年以上的职工 不发 IC 卡 按规定划入个人账户资金 拨付给参保单位 有单位发给个人 异地居住人员申报程序 异地居住人员一年确定一次 首先单位进行申报 填写 沧州市基本医 疗保险参保人员异地居住申报汇总表 并附单位证明 报医保中心医管科 经医管科审核后 将符合 条件的人员名单返还单位 单位将 河北省沧州市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 交异地参 保职工填写 在居住地就近选俩家定点医院 当地实行医疗保险的应选择当地定点医院 如未实行医 疗保险应选择公立医院 如居住在沧州市周边县 乡也可到沧州市定点医院住院治疗 应有所选定 点医院的转院意见 单位根据 河北省沧州市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 填报 沧 州市基本医疗保险参保人员异地居住人员花名册 由单位上报医保中心医管科备案 异地居住人员患病住院治疗的 必须在本人所选定的两家定点医院 否则其医疗费用不予支付 需要转诊转院治疗的 须向市医保中心备案 2 出差探亲 是指参保人员在国内 不含香港 澳门 台湾 出差探亲期间因患急症住院发生 的医疗费用 一些病情并不属急症的不属于此报销范围 如择期手术 出差探亲所住医院应当是当 地医保定点医院或公立医院 3 非定点医疗机构急救 是指参保人员因急救不能赴定点医疗机构就诊的 可以在就近的医疗 机构抢救治疗 待病情稳定后 再转入定点医疗机构 如急性心肌梗塞等 以上三种情况住院后须由单位医保专管员在患者住院 3 天内报医保中心医管科备案 备案内容为 患者单位 姓名 居住地点 所住医院及等级 所患病种 入院日期 备案人姓名 3 日内未备案者 其医疗费用不予支付 三 慢性病认定三 慢性病认定 一 病种 一 病种 目前确定的 慢性病 病种共 16 种 即陈旧性心肌梗塞 冠心病心功能不全 高血 压性心脏病 脑梗塞 脑溢血后遗症 高血压肾病 糖尿病合并冠心病 糖尿病合并肾病 糖尿病合 3 并视网膜病变 糖尿病合并白内障 糖尿病合并肢体感染溃烂 肺心病心功能不全 心脏瓣膜置换术 后抗凝治疗 帕金森氏综合症 肝硬化 类风湿性关节炎致关节畸形伴功能障碍 二 认定程序 二 认定程序 符合 慢性病 病种范围的参保人员 由所在单位每年年初统一市劳动和社会 保障局 慢性病 鉴定委员会申报 经医疗专家认定及 慢性病 鉴定委员会审核批准后 凭医疗保 险证 IC 卡到市医保中心办理 两定点 选择手续 四 重症认定四 重症认定 一 病种 一 病种 1 癌症放化疗 2 尿毒症透析 3 肾移植后抗排斥反应药物治疗三种疾 病 二 认定程序 二 认定程序 单位首先填写 沧州市基本医疗保险重症门诊治疗申请表 沧州市市直 慢性病 重症 参 保人员 两定点 选择表 并附近期诊断证明 检查报告单 病理报告单 化验单等能够确诊疾病 的病历资料 IC 卡 医保证 报医保中心医管科办理重症认定手续 认定重症后发生的相应门诊费 用统筹基金予以支付 认定重症之前发生的门诊费用统筹基金不予支付 五 五 慢性病慢性病 重症重症 人员门诊就医购药管理规定人员门诊就医购药管理规定 1 慢性病 重症 参保人员门诊检查治疗购药必须持本人 IC 卡 医疗保险证 专用处方 到本人选定的定点医疗机构或定点零售药店 在非本人选定的定点单位发生的门诊医疗费用或购药费 用不予支付 如使用个人账户资金在门诊就医或需住院治疗的 可在市内所有的定点医疗机构中自主 选择 2 慢性病 重症 参保人员在所选定的定点医疗机构就医时 持 IC 卡 医疗保险证 专 用处方先挂号 取专用 病历档案袋 首次就医者须购买新的专用病历本 再到相应诊室诊治 诊治结束后 应将全部检查治疗资料 包括处方 专用病历本 检查治疗报告单等 装入 病例档案 袋 放至就诊科室统一保管 下次就诊时再持 IC 卡 医疗保险证 专用处方到定点医疗机构 病历 档案 存放处领取 3 慢性病 重症 参保人员到所选择的定点零售药店购药的 处方药应持选定的定点医疗 机构开具的处方购买 定点药店认真完整保留处方 所购药品定点药店在专用 病历本 上应仔细填 写购药明细 履行签字手续 4 慢性病 重症 参保人员门诊检查治疗 用药均按认定病种确定了范围 超出范围的医 疗费用不予支付 严禁 以药易药 或 以物代药 每次购药量最多不得超过一个月量 六 门诊就医管理规定六 门诊就医管理规定 参保人员持本人医保证 IC 卡到定点医疗机构门诊就医 就医程序和一般人员就医程序相同 挂 号后到相关科室诊治 诊治完毕后在医保窗 划卡购药结算 也可持处方到定点药店划卡购药 一 划卡购药限制范围 一 划卡购药限制范围 1 主要起营养滋补作用的药品 2 中药材和饮片泡制的各类酒制剂 3 各类药品中的果味制剂 口服泡腾剂 4 血液制品 蛋白类制品 5 生物制品 人参制品 6 儿童及产科用药 7 各种消杀用药 8 避孕 生育 减肥药品 9 美容 养颜药品 百消丹 排毒养颜胶囊等 10 单味或复方使用均不予划卡的中药饮片及药材 白糖参 海龙 海马等 11 单味使用不予划卡的中药饮片及药材 胡椒 花椒 金银花等 二 二 住院管理规定住院管理规定 4 参保人员因病情需住院治疗的 由定点医院门诊医生开具入院通知单 持本人医保证 IC 卡在定 点医院医保专用窗口办理登记手续 并预交住院押金 住院 24 小时内未用 IC 卡办理住院手续发生的 医疗费用统筹基金不予支付 参保人员在住院期间医保证要随放在病室内 以便于核对人证是否相符 参保 人员住院期间如 无其他医疗原因不得离开医院 否则视为挂床住院 对挂床住院的参保人员本次发生的医疗费用统筹 基金不予支付 参保人员出院须到定点医院医保专用窗口结算个人应负担的医疗费用 统筹基金支付的医疗费用 由医院和医保中心结算 出院时带药量规定 急性疾病 3 天量 慢性病不得超过 7 天量 中草药不得超过 7 天量 超出部 分按自费药处理 参保人员不得将本人的医疗保证金 医疗保险卡转借他人使用 不得冒用他人的医疗保险证 医 疗保险卡就医购药或者采取伪造 涂改处方和医疗费用单据等手段虚报冒领医疗费用 如有违规 一 经查实 由医保中心追回违法所得 同时停止其使用医保卡一年 停用期间发生的医疗费用由本人负 担 情节严重构成犯罪的 依法追究其刑事责任 第三部分第三部分 医疗费用审核结算医疗费用审核结算 一 医保基金分为统筹基金和个人账户两部分 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后一 医保基金分为统筹基金和个人账户两部分 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后 的剩余部分进入统筹基金 主要用于支付符合规定的下列医药费用 的剩余部分进入统筹基金 主要用于支付符合规定的下列医药费用 1 参保职工在定点医院发生的住院医疗费用 2 经批准转诊 转院的住院医疗费用 3 经认定的慢性病 重症人员门诊医疗费用和购药费用 二 统筹基金支付比例和计算办法二 统筹基金支付比例和计算办法 1 支付比例 在职职工 90 退休人员 93 属于统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围的医疗费用 个人先负担 10 再由统筹基 金按比例规定支付 经批准转外地就医 含出差 探亲等患急症住院治疗 的发生的统筹基金支付范围的医 疗费用 在职职工和退休人员负担比例均提高 10 2 起付标准是指在统筹基金支付前按规定必修由个人负担的医疗费用额度 起付标准金为 市内三级医院 600 元 二级医院 400 元 一级医院 200 元 一年内多次住院 起付标准 依次递减 100 元 从第四次住院起 起付标准一律按第三次支付标准执行 其中一级医院最低按 100 元执行 转外地就医 含出差 探亲等患急症住院治疗 的起付标准按 1000 元执行 计算办法 总费用 起付标准金 自费药品和诊疗 支付比例 统筹基金应支付金额 3 最高支付限额是指一个参保年度内统筹基金所能支付的医疗费用最高限额 2005 年度基本 医疗保险最高支付限额为 35000 元 三 医疗费用报销办法三 医疗费用报销办法 1 在本市定点医院住院 持医保证 IC 卡办理住院手续 人证卡相符 出院时应跟医院结算报销医疗费用 医院每月 与医保中心结算 没按规定持证 卡办理住院手续的费用 统筹基金不予支付 患急症不能赴定点医院就诊的 可就近抢救治疗 待病情稳定后 转入定点医院 急诊抢救 与住院不间断的 急诊费用可与住院费用按一次住院由统筹基金支付 只抢救没住院的 急诊费用不 予支付 申报费用是需提供的资料 1 急救证明 2 急救票据 3 用药处方 检查化验报告单 4 住院票据 5 5 住院病历复印件 6 费用申报表 单位加盖公章 7 IC 卡 2 慢性病 重症费用 经认定为慢性病 重症的参保人员 持专用病历本和处方在定点医院发生的符合认定病种的 门诊医疗费用和定点药店的购药费用 由统筹基金按规定支付 慢性病费用统筹基金起付标准 300 元 超出 300 元以上的部分 在职职工个人负担 30 退休职工个人负担 27 年内最高支付限额为 2400 元 重症费用统筹基金起付标准按本人所选医疗机构首次住院的起付标准执行 选择门诊部的起 付标准 按市内二级医院首次起付标准执行 超过起付标准以上的部分 在职职工个人负担 10 退休职工个人负担 7 年内最高支付限额为 35000 元 参保人员可凭 IC 卡直接在医保窗口算个人负 担部分 也可使用现金支付 2 转诊转院费用 转外地住院医疗费用个人负担比例比市内提高 10 起付标准金按 1000 元执行 医疗费用报销需要的资料 1 住院票据 2 医疗费用明细清单 3 住院的病历资料复印件 病案首页 遗嘱记 录 4 诊断证明 5 IC 卡 6 转诊转院的审批表 7 费用申报表 4 异地居住人员住院费用 异地居住人员患病住院 应住本人选定的定点医院 住院三日内由单位医保负责人向医保中 心备案 否则统筹基金不予支付 申报费用时需提供资料 1 住院票据 2 医疗费用明细清单 3 住院的病历资料复印件 4 诊断证明 5 费用申报表 由所在单位医保专管员报医保中心医审科审核结算 5 出差探亲期间发生的医疗费用 参保人员出差探亲期间因患急症需住院治疗的 应住当地的公立医院 住院 3 日内由单位医保专管员 向医保中心备案 否则医疗费用不予支付 治疗终结后 提供以下资料 1 急诊证明 2 住院票据 3 住院病历复印件 4 费用申报表 5 IC 卡 6 单位开具出差 探亲证明 由所在单位医保专管员报医保中心医审科审核结算 个人负担比例比市内住院提高 10 起付标 准按 1000 元执行 6 大额医疗保险报销办法 基本医疗保险统筹基金支付超过 35000 元的符合医保政策规定的医疗费用由大额医疗保险支付 1 报销比例 符合规定费用的 85 2 最高支付限额 2005 年为元 3 报销范围 与基本医疗保险一致 4 申报费用时需提供资料 大额医疗费用申报表 身份证复印件 有效票据 住院费用明细清单 重症人员 用药处方和相关检查报告单 诊断证明 病历复印件 四 费用申报时间及规定四 费用申报时间及规定 1 每周二医审科收取医疗费用报销资料 资料不全的不予受理 2 对费用报销审核有异议的 可于财务拨款两周内查询 逾期不予受理 第四部分 灵活就业人员参保政策 一 城镇灵活就业人员是相对于在传统正规部门就业人员而言的就业群体 即除了在正规部 门就业的人群外 都属于灵活就业人员 均可以个人身份缴费参保 二 参保条件 在本市市区内居住 已参加基本养老保险 法定劳动年龄内 体检合格 三 灵活就业人员办理参保手续 须由本人持个人身份证和本市户口薄或暂住证 原价和复 6 印件 2 份 近期正面免冠 2 寸彩照 2 张到市劳动保障事务代理机构或人事代理机构进 行登记 并参加体检 每月 20 号在市中心医院二门诊体检 节假日顺延 符合参保条 件的 由代理机构负责办理费用收缴 医疗保险证 IC 卡 信息变更 医疗费用报销等 医疗保险相关手续 四 缴费标准 灵活就业人员个人参加基本医疗保险 以上年度本市市区职工年平均工资作 为缴费基数 按 5 5 的比例缴纳基本医疗保险费 五 待遇支付 灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费 全部计入统筹基金 不按个人账户 按规定享受基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗保险待遇 在市内定点医院发生的门 诊医疗费用和定点零售药店购药的费用以及出差 探亲等在外地发生医疗费用不予支付 与用人单位终止或解除劳动关系的人员 如果在原单位已经参加医疗保险 终止或解除劳 动关系后 2 个月内接续医疗保险的 可从缴费的次月起享受医疗保险待遇 如果超过 2 个月办理续保或在原单位没有参加医疗保险 个人缴纳医疗保险费满 6 个月后享受医疗 保险待遇 六 灵活就业人员参加基本医疗保险应当连续足额缴纳基本医疗保险费 个人因故中断缴费 3 个月内要求续保的 须补缴中断期间的医疗保险费和滞纳金 中断缴费期间发生的医疗 费用统筹基金不予支付 从补缴的次月起享受医疗待遇 中断缴费 3 个月以上 补齐中 断期间的医疗保险费和滞纳金后 从正常缴费之月起推迟 6 个月享受医疗保险待遇 中 断缴费 12 个月 以上的 视为自动推出医疗保险 市医保中心予以注销 不再补办基本医 疗保险缴费手续 七 缴费年限 按照国家规定办理退休享受基本养老保险待遇的灵活就业人员 办理退休时 累计缴纳基本医疗保险费的年限达到男满 30 年 女满 25 年 不 再缴纳基本医疗保险费 享受退休人员的基本医疗保险待遇 不足上述年限的 应以退休时上年度本市市区职工年 平均工资为基数 按照规定的比例一次性缴足所差年限的基本医疗保险费后 方可享受退 休人员基本医疗保险待遇 八 灵活就业人员按照参加基本医疗保险的同时 应当按照规定参加大额医疗保险 并一次 性缴纳全年的大额医疗保险费 享受大额医疗保险待遇 九 失业人员失业前已参加基本医疗保险的 经本人书面申请可继续参保 领取失业保险金 期间 基本医疗保险费由失业基金支付 参加基本医疗保险的失业人员不再享受门诊和住 院医疗补贴 如失业人员原有的医疗保险缴费期未满 可在其缴费期满后按领取失业保险 金期限续缴医疗保险费 失业前未参加基本医疗保险的 门诊医疗补贴和住院医疗补贴按 照 河北省失业保险实施办法 规定执行 8383 顶一下 回首页 7 沧州市市区城镇居民医疗保险政策问答沧州市市区城镇居民医疗保险政策问答 一 市区城镇居民医疗保险的参保对象有哪些 具有市区 包括新华区 运河区 市经济技术开发区 城镇户籍 未纳入城镇职工基本 医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围内的在校学生 少年儿童和其它非从业城镇居民 辖区 城中村 居民 在市区学校就读 以学籍为准 的农村户籍的在校学生 入托幼儿 均可以参加市区城镇居民医疗保险 二 城镇职工能不能参加城镇居民医保 参加城镇职工医疗保险的人员不能同时参加城镇居民医疗保险 已参加城镇职工基本医 疗保险并与用人单位终止或解除劳动关系的人员 由于健康状况无法就业或经济困难无力办 理职工医疗保险的 可以参加城镇居民医疗保险 三 城镇居民到哪里办理参保登记手续 在校学生 入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续 其他城镇居民以家 庭为单位 到户籍所在地街道 乡镇 社区劳动保障工作站办理参保登记手续 四 城镇居民办理参保登记需要提供什么材料 1 填写 沧州市区城镇居民医疗保险参保人员登记表 2 家庭户口簿原件及首页复印件 1 份 3 居民身份证原件及复印件 2 份 4 提供本人 1 寸近期免冠彩色照片 3 张 5 属重度残疾 一级或二级 的 需提供残联核发的 中华人民共和国残疾人证 原 件及复印件 1 份 6 属低保对象的 需提供民政部门核发的 沧州市城市居民最低生活保障金领取证 原件及复印件 1 份 五 城镇居民到哪里缴纳医疗保险费 在校学生和入托幼儿的医疗保险费由所在学校 托幼机构统一代收后到指定的银行网点 缴纳 其他参保居民以家庭为缴费单位 按社区劳动保障工作站通知的缴费时间 缴费标准 携带户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳 六 市区城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少 1 在校学生 入托幼儿以及 18 周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年 120 元 其中个人缴纳 20 元 财政补助 100 元 2 18 周岁以上 含 18 周岁 城镇居民筹资标准为每人每年 340 元 其中 8 18 周岁以上 含 18 周岁 至 60 周岁非从业居民 个人缴纳 240 元 财政补助 100 元 60 周岁以上 含 60 周岁 的老年人 个人缴纳 200 元 财政补助 140 元 3 属于低保对象或重度残疾的 个人不缴费 由财政全额补助 七 参保居民年龄计算有什么规定 参保居民出生日期以户口登记为准 18 周岁和 60 周岁居民参保的年龄计算截止到参保 登记当年的 12 月 31 日 八 参保居民什么时间缴纳医疗保险费 什么时间可以享受医保待遇 每年 9 月 1 日至 10 月 31 日为集中办理下年度参保登记和缴费期限 城镇居民医疗保险待遇支付期为缴费次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日 九 不在规定时间内缴费或中断缴费对个人有何影响 符合参保条件的居民应在规定期限内办理参保登记和缴费手续 未在规定期限内参保缴 费的 当年不再办理参保手续 符合参保条件在当年缴费期未参保而在以后年度参保的 或者参保后中断缴费再次参保 的 实行 3 个月的医疗保险待遇等待期 等待期从下年度居民医保待遇支付期起始日开始计 算 医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发生的医疗费用不予支付 十 缴费期之后新生儿如何办理参保缴费手续 缴费期之后出生的婴儿 应在出生 90 日内办理户籍登记后 由家长持户口簿到户籍所 在地社区劳动保障工作站办理参保缴费手续 按缴费标准一次性缴纳当年度全额医疗保险费 自缴费次月起享受医疗保险待遇 在出生 90 日后办理参保手续的 从缴费之日起 3 个月后 享受医疗保险待遇 十一 缴费期之后户籍关系新迁入人员怎样办理参保缴费手续 缴费期之后户籍关系迁入本市人员 应在户籍迁入的下一年度参保 要求当年参保的 应按缴费标准一次性缴纳当年度全额医疗保险费 从缴费之日起 3 个月后享受医疗保险待遇 十二 参保居民就业后参加的居民医保如何处理 参保居民在医疗保险待遇支付期内实现就业的 应及时参加城镇职工基本医疗保险 自 享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起 城镇居民基本医疗保险待遇自行终止 所缴纳的医 保费用不予退还 十三 参保居民什么情况需要办理终止医保关系 已缴纳居民医疗保险费的参保居民 因就业参加城镇职工基本医疗保险 参军 户籍迁 出本市 出国定居 死亡等情况 需在 30 日内携带相关证明材料 通过劳动保障工作站到市 医疗保险经办机构办理终止医保关系手续 如上述情形发生在待遇支付期内 所缴纳的医保 费用不退还 不转移 尚未进入待遇支付期的 所缴纳的医保费用予以退还 9 十四 参保居民哪些医疗费用可以报销 符合基本医疗保险药品目录 诊疗项目 服务设施范围和标准的住院医疗费用 门诊大 病治疗费用和普通门诊医疗费用 纳入医保基金支付范围 超出目录范围和标准的医疗费用 医保基金不予支付 十五 什么是起付标准 不同级别定点医疗机构的住院起付标准是多少 起付标准是指医保基金支付住院医疗费用前 患者个人须先自负一定数额的医疗费用后 医保基金才开始按比例给付的标准 本市不同级别的定点医疗机构住院起付标准为 1 一级医疗机构 含社区卫生服务机构 300 元 2 二级医疗机构 600 元 3 三级医疗机构 900 元 在一个医保待遇支付年度内 自第 2 次住院起 起付标准降低 100 元 多次住院的执行 第 2 次住院起付标准 十六 城镇居民基本医疗保险最高支付限额是多少 按城镇居民医疗保险待遇支付年度计算 在校学生 入托幼儿和 18 周岁以下非在校少 年儿童基本医疗保险累计最高支付限额为 60000 元 其他参保居民累计最高支付限额为 4000 0 元 十七 参保居民在市内医疗机构住院的医疗费用报销比例是多少 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用 在起付标准以上最高支付限额 以下部分 由医保基金和个人按以下比例分别承担 1 一级定点医疗机构 含社区卫生服务机构 医保基金支付 80 个人负担 20 2 二级定点医疗机构 医保基金支付 70 个人负担 30 3 三级定点医疗机构 医保基金支付 60 个人负担 40 参保居民使用属于医保药品目录中 乙类 药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项 目 属于医保限价支付的一次性医用材料 按医保限价标准执行 个人先自付 20 其余 8 0 再按规定由个人和医保基金支付 十八 参保居民在外地医疗机构住院的起付标准和医疗费用报销比例是多少 参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用 起付标准为 1 300 元 医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构就医降低 10 参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构 或在国内旅行 探亲期间 因急诊抢救 在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用 起付标准和支付比例按批准转外就医有关 规定执行 在校学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用 起付标准和支付比例按 本市三级定点医疗机构住院有关规定执行 10 十九 参保居民患病到哪里就医 如何办理住院手续 参保居民患病须持本人的医疗保险证和医保 IC 卡到本市定点医疗机构就医 经诊断需 住院治疗的 应在入院 24 小时内使用医保 IC 卡办理住院手续 参保居民不按规定使用医保 IC 卡发生的医疗费用 医保基金不予支付 二十 参保居民在非定点医疗机构发生的住院医疗费用能否报销 除急诊抢救外 参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用 医保基金不予支付 二十一 参保居民需要转院到外地住院治疗的怎么办 参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的 应由三级定点医疗机构 含传染病 精神病专科医院 副主任及以上医师提出建议 填写 沧州市城镇居民基本医疗保险转诊 转院审批表 经定点医疗机构医保科审核 再由所在社区劳动保障工作站或学校签章后报 市医疗保险经办机构批准方可转院诊治 未办理审批手续而自行转外地医疗机构发生的医疗费用 医保基金不予支付 二十二 参保居民哪些门诊大病纳入支付范围 报销比例是多少 参保居民哪些门诊大病纳入支付范围 报销比例是多少 门诊大病特指恶性肿瘤门诊放化疗 尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异 药物治疗 参保居民患门诊大病需要门诊治疗的 应持本人医保证 卡 近期诊断证明 病历复 印件及相关检查 化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续 其符合 规定的门诊大病治疗费用方可纳入医保基金支付范围 门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗 在一个待遇支付年度内不得变更 年度内的起付标准为 1000 元 起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用 按市内三级定 点医疗机构住院有关规定执行 二十三 参保居民的普通门诊医疗费用能否报销 报销比例和报销限额是多少 参保居民在定点医疗机构发生的符合支付范围的普通门诊医疗费用 可以纳入医保基金 报销范围 普通门诊医疗费用按 30 的比例报销 累计报销最高限额为成年居民每人每年 30 元 中小学 含幼儿园 在校学生及非在校少年儿童每人每年 10 元 二十四 参保居民生育医疗费用的补助标准是多少 参保居民符合计划生育政策并在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用给予定额补 助 补助标准为 顺产 600 元 难产 800 元 剖腹产 1000 元 如果住院分娩的参保居民配偶参加了城镇职工生育保险 生育医疗费补助可选择由职工 生育保险基金或居民医保基金支付 但不能重复报销 二十五 参保居民需要急诊抢救治疗的怎么办 急诊抢救是指危 急 重病人在门诊的紧急治疗 参保居民经门诊紧急治疗后不需要住 院的 其急诊费用由个人负担 经门诊抢救后转住院治疗的 属于 沧州市市区城镇居民基 本医疗保险急诊抢救病种目录 所列病种的急诊抢救费用可并入住院费用 由医保基金按规 定比例支付 不符合急诊抢救病种的急诊费用医保基金不予支付 经门诊紧急抢救无效死亡 的 其符合规定的急诊抢救费用由医保基金按住院有关规定支付 11 二十六 参保居民在外地患病需要住院治疗的怎么办 参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构 或在国内旅行 探亲期间 因急诊抢救 在外地医疗机构住院的 以及在校学生放假回原籍期间突发疾病确需住院治疗的 应在入院 之日起 3 个工作日内 通知所在社区劳动保障工作站或学校到市医疗保险经办机构办理登记 备案手续 待病情稳定后应及时转入市内定点医疗机构治疗 未办理登记备案手续或不符合 本市急诊抢救住院病种的 以病历为准 所发生的医疗费用医保基金不予支付 二十七 参保居民出院时如何结算医疗费用 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用 属于应由个人支付的部分 由个人直接 向定点医疗机构结算支付 属于应由医保基金支付的部分 由定点医疗机构按规定向市医疗 保险经办机构申报结算 二十八 参保居民经批准在外地就医的医疗费用如何报销 参保居民经批准转外就医 外出探亲 旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回 原籍期间发生符合规定的住院医疗费用 先由个人全额垫付 出院后 30 日内 通过所在社区 劳动保障工作站或学校 持相关审批 备案手续 有效票据 病历复印件 出院诊断证明 医疗费用明细清单 医疗保险证和医疗保险 IC 卡 身份证等资料到市医疗保险经办机构审核 报销 二十九 住院过程跨年度的结算时间如何计算 参保居民住院治疗过程跨年度的 按办理出院手续时间确定其医保待遇支付年度 三十 参保居民出院时带药有什么规定 参保居民出院带药量为 急性病不得超过 3 日量 慢性病不得超过 7 日量 中草药不得 超过 7 天剂量 且不得带输液和注射药品 三十一 参保居民的医保 IC 卡遗失或损毁怎么办 医疗保险 IC 卡不慎遗失或损毁 应及时到市医疗保险经办机构办理挂失 7 个工作日 后携带户口簿或本人身份证原件及复印件 到市医疗保险经办机构补办新卡 若医疗保险证 不慎遗失或损毁 持本人照片和身份证到市医保经办机构即时补办 三十二 参保居民的缴费年限是否与享受医保待遇挂钩 参保居民连续缴费 5 年以上的 缴费年限每增加一年 医保基金支付比例可相应提高 0 5 但提高的比例最高不超过 10 参保后中断缴费再次参保的 按新参保人员重新计算医保缴费年限 三十三 城镇居民参加居民医保的缴费年限与参加职工医保的缴费年限能否连续计算 城镇居民基本医疗保险的缴费年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限暂互不视同 不能 连续计算 三十四 城镇居民大额补充医疗保险的缴费标准是多少 12 城镇居民大额补充医疗保险缴费标准为成年居民每人每年 50 元 在校学生 入托幼儿 及非在校少年儿童为每人每年 20 元 属于低保对象或重度残疾的 个人不缴费 由财政全额补助 三十五 城镇居民大额补充医疗保险的赔付比例是多少 最高赔付限额是多少 参保居民发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用 由大额补充医疗保险 参照基本医疗保险的支付比例予以赔付 大额补充医疗保险每人每年赔付医疗费用的最高限额为 7 万元 三十六 参保居民如何申报大额医疗保险费用 参保居民申报大额医疗费用 应提供全部病历资料 医疗费用