静疗管路固定

静疗管路规范化照护与固定,肿四 刘艳华,导管维护不当的影响,感染等并发症的增加导管移位或脱落导管受损增加患者的花费增加护士的工作量患者满意度下降,患者对目前的静疗导管护理有抱怨吗？,4,内容,CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理,医院获得性感染之一,院内获得性感染类型,AHRQ (2002); Richards, Edwards, Culver, Gaynes (1999),美国ICU 每年有15,000,000CVC 带管日1每年ICU发生80,000 例CLA-BSI1估计中心导管相关血流感染的死亡率为12.32增加的医疗费用介于7288美元至29156美元之间312011 CDC, Guideline for the Prevention of intravascular Catheter-Related infection 2011版CDC预防导管相关性血流感染指南2Umscheid CA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32:101-114. 3Scott RD. Division of Healthcare Quality Promotion, CDC, 2009.,中心静脉导管相关的血流感染(CLABSI） (Central Line Associate Blood Stream Infection),导管相关性血流感染,发展中国家是发达国家的3-20倍.,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,7,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,参考文献：Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S205S.,经皮穿刺引起感染的途径 Sources of Infection in Percutaneous Devices,导管穿刺前被污染/Contaminated on Insertion,患者皮肤微生物/patient skin microflora,血液传播/Hematogenous Spread,接头的菌落 /Hub colonisation,液体被污染 /Contaminated fluid,操作者手部状况 /Hands of medical personnel,患者皮肤微生物 /patient skin microflora,导管表面污染/ Contaminated on Insertion,血液传播/ Hematogenous Spread,操作者手部状况 /Hands of medical personnel,接头的菌落 / Hub colonisation,输入液体被污染 / Contaminated fluid,患者皮肤微生物 /patient skin microflora,导管穿刺前被污染 / Contaminated on Insertion,可以通过正确的皮肤及表面消毒方式加以控制 / Can be controlled by proper antisepsis,微生物导致CRBSI的污染源,污染的接头,污染液体,皮肤组织,CDC推荐穿刺部位敷料的应用,CDC-导管相关血流性感染预防策略:穿刺部位敷料的应用,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A）,封闭式伤口敷料 看不见,临床问题：易污染无法观察与有效的触诊通常要求24小时更换浪费人力及耗材纱垫无粘性: 增加外渗、导管移位及静脉炎机会,针对需求选用透明敷料,外周静脉留置针,PICC,输液港,隧道式中心静脉导管,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,肺动脉导管,根据导管、部位、外环境及患者具体状况选择透明敷料,临床使用推荐,14,内容,CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理,IHI（美国健康促进会）CVC集束护理指南,1. 手卫生,2. 最大化无菌屏障,3. 2%葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒剂,4. 正确选择穿刺部位,5. 每日评估移除不必要导管, 2008 IHI, Center Line Care Bundle of CVC (2008美国健康促进会CVC集束护理指南),5个要素的循证依据达到IA标准-最佳实践的来源,WHO 手卫生5个时刻：1、接触患者前2、进行无菌操作前3、体液暴露后4、接触患者后5、接触患者周围环境后2009, WHO 手卫生指南,穿刺、重置、触碰、维护导管前后 更换敷料前后 接触穿刺部位前后 2011, CDC,医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范2011 卫生部,1. 手卫生,2. 最大无菌屏障,帽子 需盖住所有头发口罩 需紧密盖住口鼻无菌隔离衣无菌手套病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置当无法确认有严格遵从无菌技术(aseptic technique)时，例如当导管是在紧急的情况下置入， 必须尽快更换导管而且不可超过48小时。,3. CHG 皮肤消毒,CHG-氯己定，别名：洗必泰作用机理：通过破坏细胞膜，导致内容物发生沉淀对G+和G- 很有效持续作用，残留活性长受血液和有机物质的影响最小皮肤吸收很少葡萄糖酸氯己定的刺激性较之醋酸氯己定小，稳定性好,皮肤消毒剂的选择,2%葡萄糖酸氯己定2% 碘酊,用酒精脱碘10% 碘伏,含1%有效碘70% 异丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤, 但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 -CDC, 2011 -INS, 2011 -SHEA, 2008,含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮肤2遍，待干，即可注射。静脉注射时，可用75酒精棉签脱碘。医用洗必太碘2%碘酊, 和75%乙醇中国卫生部消毒技术规范,2002,4. 成人避免股静脉置管,A. Internal Jugular Vein /颈内静脉,B. Subclavian Vein /锁骨下静脉,导管置管部位的局部皮肤菌群密度是CLABSI的主要风险因素：PICC较CVC感染风险低在CVC中首选锁骨下静脉，避免股静脉,选择股静脉置管是感染的独立危险因素,Paritent,et al.JAMA 2008(N=750)-股静脉置管尖端细菌定植升高的风险,Merrer,et al.JAMA 2001(N=289)-股静脉增加了感染和血栓形成的危险,2011 CDC CLABSI 预防,常规地透过完整的敷料观察及触摸穿刺部位，根据临床状况及个体表现做出判断， (1B),5. 每日检查导管保留的必要性,令人担忧的CVC导管护理,使用无菌纱布或无菌的透明、半渗透性敷料覆盖穿刺部位。（A类）当敷料潮湿、松弛或污染时，应立即更换。（A类）CVC置管部位，至少每2天更换纱布敷料。（B类）CVC置管部位使用的透明敷料，至少应每7天更换敷料。（B类）CVC穿刺部位的维护应带无菌手套在进行插管和维护操作时须无菌操作。（CategoryB类）,2011 CDC CLABSI 预防,撕除透明敷料,用胶带粘卷起敷料一边00 角或1800角撕除手法顺着毛发生长的方向撕除,00 角撕除手法,1800 角撕除手法,CVC更换敷料操作流程,洗手,备物,撕贴膜,手消毒,开换药包,CVC更换敷料操作流程 -酒精清洁皮肤及导管,酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管,CVC更换敷料操作流程 -消毒,0.5%有效碘皮肤消毒剂/CHG机械摩擦力消毒范围（15 15cm ）自然待干,CVC更换敷料操作流程 -透明敷料固定,使用透明敷料的要点：,二、操作三步曲： 1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压,一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥,CVC更换敷料操作流程 -胶带加强固定,稳固舒适型敷料用于中心静脉管路维护：最强有力固定，最大程度舒适,内容,CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理,敷料的更换标准,无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,INS标准和指南2011版,查对,解释洗手，戴口罩戴清洁手套,去掉旧敷料洗手开敷料包戴无菌手套 酒精轻柔清洁皮肤，去残胶，待干含0.5%1%有效碘，消毒皮肤（直径15cm），待干建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管更换接头-规范连接新接头；不换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部15秒，并冲管。按实际需要选择包裹接头脱去手套第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管洗手 记录（日期、操作者、皮肤穿刺点处导管长度的标记）常规每周更换1次,需要时及时更换,PICC导管更换敷料程序,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,PICC更换敷料操作流程 -贴膜撕除,用胶带轻易起边,0度角撕除贴膜,穿刺点处，两边同时0度角撕膜，固定白色翼的胶带及导管丝毫不受影响,PICC更换敷料操作流程 -清洁、消毒,手消毒打开中央静脉置管术换药包带无菌手套,清洁白色固定翼,酒精清洁皮肤及导管,碘伏消毒皮肤、待干,PICC更换敷料操作流程-导管固定(免缝胶带+3M 9546HP /1630 ),PICC更换敷料操作流程-三步曲固定透明敷料,捏,抚,压,PICC更换敷料操作流程-加强固定导管,折蝶形胶带,交叉固定,第三条免缝胶带加强固定,小纱布包裹接头呈u型固定,导管固定,PICC更换敷料操作流程 -不更换接头，消毒肝素帽,独立包装酒精棉片,用力摩擦接头15秒,内容,CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理,1.留置针应用的常见并发症,导管滑脱渗出/组织坏死感染静脉炎管路压伤堵管,感染,静脉炎,外渗,管路压伤,2.留置针固定的常见缺陷,透明敷料松脱透明敷料卷边透明敷料下积水、水汽胶带不规范加强固定先用胶带固定，再用透明敷料覆盖贴膜区域周边红肿，水泡,留置针固定及维护要点,护理步骤：洗手清洁手套（或无菌手套） 皮肤清洁与消毒置入静脉导管-无菌操作敷料固定记录注射时间、人员,穿刺部位的皮肤清洁与消毒,避免剃毛发消毒剂的选择消毒范围(88cm)消毒手法自然干燥,消毒范围必须大于透明敷料,3、留置针固定敷料的选择,4、外周留置针固定示范,直式留置针头皮式留置针,手+头皮式留置针+3M 9534HP,无张力持膜,1.塑型,2.抚平敷料,3.边撕边框边按压,记录标签封闭针座处,高举平台法固定肝素帽,肝素帽高于导管尖端，