吸入麻醉临床操

吸入麻醉临床操作规范专家共识解读,一八一医院 伍江明,常用吸入麻醉药,乙醚、氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷1846-1956年乙醚统治了麻醉110年但人们发现其较大的缺点：1、 易燃烧和爆炸。2、 毒性作用。3、 呼吸和循环的抑制作用,吸入麻醉的优势,安全性高病人舒适诱导平稳迅速麻醉深度易于调控苏醒迅速平稳苏醒时间可预测麻醉作用全面,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,吸入麻醉的准备,药物气体：氧化亚氮挥发性吸入麻醉药：氟烷安氟醚（恩氟烷）异氟醚（异氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）,吸入麻醉的准备,氧化亚氮瓶装气体：45psi（3kg/cm2）管道气体：50psi （3.5kg/cm2）氧气瓶装气体：45psi管道气体：50-55psi挥发性吸入麻醉药蒸发罐液面的最低和最高限度(精确度)蒸发罐专灌专用,CO2吸收剂,定期更换，更换后使用麻醉机要再次检查气密性复合物A：干燥钡（钠）石灰、高浓度七氟醚CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚,避免产生更多复合物A和CO的措施,使用钙石灰或钠石灰手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”）更换CO2吸收剂后可加入少量清水避免CO2吸收剂温度过高建议七氟醚麻醉期间新鲜气体流量1 L/min,避免产生更多复合物A和CO的措施,由于麻醉回路中七氟醚降解产物的浓度与钠石灰中的温度有直接关系，并随新鲜气流的增加而降低。当气体低流量较低时，机体产生较多的二氧化碳与钠石灰发生化学反应，产生大量热能，钠石灰温度的升高使七氟醚降解产物增加，故临床麻醉建议采用高流量,现专家介绍使用钠石灰是安全的。,吸入麻醉维持技术,流量类型 新鲜气流量大流量麻醉 5 L/min高流量麻醉 3-5 L/min中流量麻醉 1-3 L/min低流量麻醉 1 L/min最低流量麻醉 0.5 L/min紧闭回路麻醉 0.2-0.35 l/min,废气清除系统,吸入麻醉操作（诱导）,一. 浓度递增法麻醉机为手动模式，APL阀于开放位调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等,吸入麻醉操作（诱导）,二. 潮气量法（ tidal breathing induction ）七氟醚蒸发器起始刻度为8%患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,吸入麻醉操作（诱导）,三. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ）预先作呼吸回路的填充患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,小儿吸入诱导方法,小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉七氟醚很适合用于小儿吸入诱导预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症,吸入麻醉诱导注意事项,吸入麻醉诱导安全（患者可以快速恢复）吸入麻醉诱导可能遇到的困难面罩不合适，有漏气者肺泡通气量降低者（阻塞、喘鸣、屏气）心排量增加者（情绪激动）麻醉深度的判断需要临床经验（静脉穿刺、提下颌）可能出现兴奋期，甚至导致不良反应MAC数值意义降低,吸入麻醉诱导注意事项,吸入诱导期间可能诱发循环虚脱甚至心跳骤停心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制右向左分流、心输出量固定的患者禁用吸入诱导技术：颅内高压“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者肌病，恶性高热或恶性高热高危患者。小儿七氟醚诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波,吸入麻醉操作（维持）,吸入麻醉药选择：手术类型患者实际情况维持麻醉深度：BIS：40-60之间Narcotrend指数：D1-E2单纯吸入维持1.3MAC以上吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC,吸入麻醉操作(维持),吸入麻醉到手术开始时间：15min。脑内麻醉药分压=肺泡麻醉药分压（正常患者，中等以上的新鲜气体流量）15min 提高吸入浓度增加新鲜气体流量和或补充静脉麻醉药满足麻醉深度,吸入麻醉维持技术,低浓度吸入麻醉药联合小剂量阿片类药物滴定能够保留患者自主呼吸，保证患者循环稳定，无体动 静脉吸入联合技术避免麻醉过深静脉麻醉以连续输注为佳在手术结束前停吸入麻醉药，改为全静脉麻醉维持,吸入麻醉维持技术,吸入麻醉药毫升数=吸入麻醉药百分浓度*氧流量*3.3*小时国产七氟醚约8元/ml进口七氟醚约12元/ml,吸入麻醉维持注意事项,老年患者、肥胖病员和长时间的手术，建议使用七氟醚维持麻醉，术后苏醒较快。颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。氧化亚氮禁用于：气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。维生素B12缺陷患儿和胎儿等。,吸入麻醉维持注意事项,吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），因此临床上需要保留HPV的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过1MAC新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期（40，每15min上升1度），碱石灰迅速变热，呼气末CO2显著升高。晚期可出现角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等 患者的肌肉活检可以确诊,吸入麻醉相关不良反应,处理方法：立即停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度