重症哮喘

重症哮喘的诊断与治疗,解放军25医院 吴宏兵,支气管哮喘（bronchial asthma）是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘的定义要点,支气管哮喘是一种气道慢性炎症。有多种炎症细胞、炎性介质和细胞因子参与。气道高反应性是哮喘的主要特征。气流受限广泛可逆抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则。,哮喘病的危害,反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君,全球哮喘创议组织提供的资料称： 全球约三亿人患有哮喘， 每二百五十个死者中就有一个死于哮喘病 而遗憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的,正规治疗的病人仅占全国病人的百分之一。为此，卫生部专家呼吁应重视对这种疾病的规范化治疗,变应原或其它致喘因素持续存在；2受体激动剂的应用不当和或抗炎治疗不充分；脱水、电解质紊乱和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；,常见病因,情绪过分紧张；有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。,常见病因,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,支气管哮喘的临床表现,哮喘的症状,发作性喘息和呼吸困难（episodic wheeze and breathlessness）：呼气性，有哮鸣音。特点：反复发作性，可逆性,可有诱因。咳嗽、咳痰胸闷（chest tightness）和胸痛粘膜过敏症状,哮喘的体征,一般体征呼气延长和双肺哮鸣音（wheezing）肺过度膨胀体征（hyperinflation）呼吸肌疲劳表现重症哮喘的体征,实验室检查（1）,血常规检查：嗜酸性粒细胞增高痰液检查：嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann 螺旋体）、哮喘珠（laennec珠）胸部X线检查：血气分析：低氧血症、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒,实验室检查（2）,呼吸功能检查：可逆性阻塞性通气功能障碍：FEV1、 FEV1/FVC、峰流速（PEF）、PEF变异率、 支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、运动试验阳性免疫学检查：IgE、痰液IgE、ECP 、过敏原试验阳性,诊断标准（临床诊断）,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,诊断标准（实验室诊断）,症状不典型者: 应至少具备以下一项试验阳性。(1）支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性，FEV1增加15以上， 且FEV1增加绝对值200ml；(3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,急性重症哮喘的诊断,概念：哮喘持续状态（status asthmatics）:哮喘发作持续24小时不缓解,现称重症哮喘发作。分类：急性严重哮喘 急性窒息性哮喘,重症哮喘的诊断标准,重症哮喘诊断的依据是：哮喘严重持续，发作频繁；频繁的夜间哮喘症状；因哮喘体力活动受限，言语不流利；PEF或PEV160%预计值，变异率30%。符合其中一项即可诊断。,急重哮喘的判断指标,1气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症2脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清3心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”。,鉴别诊断,心源性哮喘慢性支气管炎上呼吸道阻塞支气管内膜结核支气管肺癌支气管腺瘤致“类癌综合征”变态反应性支气管肺曲菌病外源性过敏性肺泡炎反应性气道功能障碍综合征急性细支气管炎过敏性肉芽肿（丘施综合征）,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它,糖皮质激素的平喘药理,根据病情轻重选择长期药物治疗方案,阶梯治疗方案（stepwise approach to asthma therapy）,重度哮喘发作的治疗,(一) 常规治疗方法,氧疗建立静脉通道，纠正脱水,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 皮下或静脉用药（尽量少用） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer),2 受体激动剂,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者不宜再使用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐 最好作心电监护,应用2受体激动剂的注意事项,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,降低清除率 甲亢 心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热，病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药,影响茶碱清除率的因素,增加清除率 肝硬化吸烟 年龄116岁 低碳水化合物、高蛋白质饮食 诱导酶的药物： 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因钠 利福平 异烟肼 七烯抗霉菌药,作用机理： 1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等使用原则： 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程,糖皮质激素,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮质激素的注意事项,糖皮质激素治疗-如何选择,选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 抗炎疗效 起效、达峰时间 药物半衰期,维持时间 医疗费用,常用药物：口服：甲泼尼龙(美卓乐)、泼尼松、泼尼松龙静脉：甲泼尼龙(甲强龙) 、琥珀酸氢化可的松尽量不用/少用地塞米松,糖皮质激素治疗-如何选择,中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138,达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无 显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗支气管哮喘的优点,雾化吸入治疗的优点,局部高效: 药物沉积时间长；吸入肺 部的药量较高 简单方便: 不需要病人的复杂配合 全身安全： 不含刺激物,常用的雾化吸入的药物,B2受体激动剂抗胆碱药物糖皮质激素祛痰药抗菌素局麻药,纠正酸碱平衡控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重度哮喘发作的治疗,(二) 非常规治疗方法,使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应镇静作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡,硫酸镁静脉滴注,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,异氟醚吸入,作用机理：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,重度哮喘发作的治疗,(三) 并发症的治疗,诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman氏征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,痰栓形成机理：气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 气道阻塞易继发细菌感染,粘液痰栓阻塞气道,诊断：重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗：纠正脱水，稀释痰液拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量静脉应用有效的抗生素控制气道感染已建立人工气道的病人应作好气道的湿化行支气管肺泡灌洗术（BAL）,粘液痰栓阻塞气道,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成