支气管哮喘指南

2013年支气管哮喘防治指南（基层版）,学习目标,了解哮喘的定义熟悉哮喘的病因、发病机制掌握哮喘的诊断治疗,哮喘的定义,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关。哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。本质是慢性炎症：多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分（组胺、白三烯、前列腺素、氧化亚氮、细胞因子等）,哮喘的病因,遗传因素：多基因遗传、家族聚集性 过敏体质、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、湿疹、 药物或食物环境因素： 过敏原：灰尘中螨虫、动物皮屑、花粉、等 空气污染：吸烟、汽车尾气、工业废气、室内装修 呼吸道感染：呼吸道病毒 运动：剧烈运动、长跑、踢球 天气变化：寒冷、空气干燥 食物、添加剂、药物：鱼、虾、油烟、香水、清洁剂 情绪变化：痛苦、大笑、恐惧、喊叫、咳嗽等,发病机制,1.免疫学机制2.气道炎症3.气道高反应4.神经机制,免疫学机制,气道炎症,支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄,炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞T淋巴细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维,炎性介质组胺白三烯前列腺素激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子,炎症的过程,炎症的过程,气道高反应,表现为气道对各种气道刺激因子出现过期或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一重要因素，为哮喘共同的病理生理特征。常有家族倾向，受遗传因素的影响，目前普遍认为气道炎症时导致气道高反应的重要机制之一。,神经受体失衡,肾上腺素受体能神经受体反应性增强胆碱能神经M1、M3受体亢进P物质、神经激肽,肾上腺素受体能神经受体功能底下胆碱能神经M2受体功能低下NO、血管肠激肽,临床表现,临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，严重者被迫坐位或呈端坐呼吸。可在数分钟内发作，经数小时至数天，大多数患者可经药物治疗或自行缓解。体征：缓解期可无特异性体征，发作期胸廓澎隆，叩诊过清音；双肺广泛呼吸性哮鸣音，呼吸音延长。严重时有呼气费力，大汗淋漓、紫绀、腹部反复运动、心率增快、奇脉；有的严重发作哮鸣音消失，寂静胸-病情危重。,实验室检查,肺功能FEV1/FVC70%FEV1%80%呼气峰值流速（PEF） 1-2周后PEF日内或昼夜波动率平均值20% PEF日变异率： (最大值最小值)(最大值+最小值)2100,实验室检查,舒张试验目的：测定气流可逆性吸入沙丁胺醇1015分钟后阳性： FEV1增加12%，绝对值增加200ml,实验室检查,激发试验目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应证：FEV170%，非发作期定性判断： FEV1下降20%-阳性,实验室检查,血气分析PaO2，SaO2，PaCO2，PH，呼吸性碱中毒特异性抗体IgE升高，高正常2-6倍,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。2、双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘。(1)PEF日变异率20%(2)支气管舒张试验阳性(3)支气管激发试验阳性符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,分期,1、急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。2、慢性持续期：是指患者每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。3、临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以,慢性持续期哮喘控制水平分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,治疗,一、确定并减少危险因素 脱离变异原二、药物治疗,药物治疗,控制药物和缓解药物,药物治疗-糖皮质激素,糖皮质激素：抑制炎症，减少渗漏，降低气道反应,药物治疗-2受体激动剂,2受体激动剂：舒张气道平滑肌，减少肥大细胞、嗜酸性粒细胞脱颗粒，降低血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。不常规单用。,药物治疗-茶碱,氨茶：舒张支气管、强心、利尿等作用，治疗窗窄，西咪替丁、喹诺酮、大环内脂增加其血药浓度,药物治疗-抗胆碱药、白三烯调节剂,抗胆碱药：抑制M3受体，扩张支气管白三烯调节剂：抑制肥大细胞和嗜酸释放的致喘、致炎介质,治疗目标,哮喘长期治疗的目标是达到并维持症状控制；维持正常的活动水平，包括运动；尽可能维持肺功能接近正常；防止哮喘急性发作；防止哮喘药物治疗的不良反应；避免哮喘死亡。,非急性发作期的治疗方案,降低,增加,五步治疗方案,升级和降级的时机,哮喘急性发作的处理,(一)目标尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧，恢复肺功能，防治并发症，制定长期治疗方案，长期达到完全控制。(二)原则去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。,哮喘急性发作的药物治疗,1、茶碱静滴氨茶碱注射液 首剂4 6mg/kg，维持0.5 0.8mg/kg/h多索茶碱注射剂 0.3g/日2、口服或静滴激素泼尼松 口服 3040mg/d，5 10d甲泼尼龙 口服 2432mg/d琥珀酸氢化可的松 100 200mg静滴，必要时 46h重复次甲泼尼龙琥珀酸钠 40 80mg静滴，必要时 412h重复次3、吸入短效2受体激动剂联合抗胆碱药沙丁胺醇气雾剂 吸入 12/喷，按需给药异丙托溴铵溶液 雾化吸入 12ml /次，34/次日4、吸氧、去除诱因、抗感染,急性发作处理流程,哮喘的健康教育,哮喘治疗目标是通过长期规范治疗控制哮喘使患者了解哮喘的本质和发病机制哮喘长期治疗的方法哮喘的诱发因素、避免方法吸入药物装置的使用方法哮喘急性发作时简单的自救方法如何自我监测判定哮喘控制水平,哮喘治疗药物常见问题和解决方法,常见问题激素吸入剂量不足对吸入激素顾虑吸入疗法的地位认识不够长期吸