张玉林：肺脓肿抗菌治疗

肺脓肿的抗菌治疗,首都医科大学附属北京佑安医院张玉林,1,2,肺脓肿的概念,肺脓肿是由多种病因所引起的肺组织化脓性感染和肺组织坏死形成的脓腔，早期为化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。若有多个直径小于2cm的空洞称为坏死性肺炎。,2,化脓菌的感染脓腔的形成引流不畅,肺脓肿的形成,3,肺组织坏死含有坏死碎片或液化物的空腔形成坏死性肺炎或坏疽性肺炎为形成多个直径小于2cm的肺脓肿发生于肺气肿陈旧性结核等空洞性病变的基础上，一般空洞发生之后，上皮重建的同时形成肺脓肿，远端产生支气管扩张或肺气肿。,4,肺脓肿的病理学,吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿,急性肺脓肿慢性肺脓肿,肺脓肿的分类,5,6,吸入性肺脓肿,口腔上呼吸道常存菌吸入：需氧、兼性厌氧和厌氧菌，其中厌氧菌占85-94%污染物：扁桃体炎、鼻腔炎、齿槽溢脓、龋齿、牙周病等脓性分泌物，其中牙病最为重要；鼻咽、口腔手术后血块和呕吐物等误吸：当昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、极度疲劳、受寒时呼吸道防御与免疫功能降低，造成误吸入含菌的各种污染物。,肺脓肿好发部位,肺脓肿好发部位,9,继发性肺脓肿,继发于化脓性肺炎、支气管扩张症、脓胸、肺癌、肺结核空洞等邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺。,10,血源性肺脓肿,多为皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎所致败血症，脓毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎症和坏死形成肺脓肿病灶多发，见于两肺外周部病原菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌,麻醉囊肿小栓塞支气管扩张脓胸,血管病变阻塞（肿瘤、异物）肺隔离症胸部损伤 菌栓（心内膜炎）,11,肺脓肿易患因素,肺脓肿常见病原学,细菌： 厌氧菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 军团菌 假单胞菌属 肠杆菌科 星状奴卡氏菌 分枝杆菌： 结核分枝杆菌 鸟结核分枝杆菌 Kansassi分枝杆菌,真菌： 曲霉菌 毛霉菌 荚膜组织胞浆菌 卡氏肺囊虫 粗球孢子菌 人酵母菌寄生虫： 溶组织阿米巴 肺吸虫粪类园线虫,13,肺脓肿常见病原学,肺炎合并脓肿：克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、伊氏纹线菌、军团病杆菌和流感嗜血杆菌。免疫缺陷者：诺卡、隐球菌、曲霉菌、藻菌和革兰氏阳性杆菌。地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌病。溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。分枝杆菌 、军团菌：通常为多灶性，少见但很重要。,14,肺脓肿常见病原学,发病：男多于女症状：高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰X线：肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴含气液平面,肺脓肿临床特点,15,急性起病，13周前有或怀疑有肺炎多数有口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术、受寒、过劳畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振胸疼、咳嗽、气短，1014天后咳出大量脓臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物)，体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。,16,急性肺脓肿临床表现,逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞；胸痛、胸闷、肩痛、不舒服；体检可见胸膜肥厚体征，杵状指(趾)较急性常见,17,慢性肺脓肿临床表现,有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病发热周身毒血症状明显呼吸道症状相对较轻、极少咯血肺多无异常体征多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引起癜痫发作等及颅高压的表现,18,血源性肺脓肿临床表现,肺脓肿X线表现,19,肺脓肿X线表现,20,肺脓肿X线表现,21,肺脓肿X线表现,22,肺脓肿X线表现,23,肺脓肿X线表现,24,肺脓肿X线表现,25,肺脓肿X线表现,26,肺脓肿X线表现,27,肺脓肿X线鉴别诊断,28,29,肺脓肿X线鉴别诊断,肺脓肿X线鉴别诊断,30,肺脓肿X线鉴别诊断,31,32,肺脓肿病原学检查,病人留痰前用清水漱口，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检查，以免干燥妨碍检查在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出,33,痰标本留取方法,肉眼观察：痰标本呈水样或唾液样标本涂片：白细胞数10/低倍镜和鳞状上皮细胞数25/低倍镜，表示该标本已污染正常菌群容器错误：标本容器必须符合规定，溢漏、无盖者不合格,34,不合格痰标本,35,肺脓肿的治疗,保持脓液引流通畅在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。,36,肺脓肿抗菌治疗原则,37,肺脓肿抗菌治疗步骤,38,肺脓肿的抗菌治疗,首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240万U1000万U/d i.m或静脉滴注。对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用林可霉素1.83.0g/d，或克林霉素0.61.8g/d，或甲硝唑0.4g/d院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素+第二代/第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素,39,肺脓肿的抗菌治疗,血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素612g/d；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.5-1.0静滴q12h。治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，宜持续812周，直至X线上空洞和炎症消失。,肺脓肿的抗菌治疗,最早停药应于发热、臭痰、脓液症状消失后23周，同时脓腔萎陷或不变要求最少23周的抗生素治疗，长疗程的治疗是必要的，因为复发很普遍，复发意味对最初抗生素的耐药,肺脓肿的抗菌疗程,42,评价肺脓肿抗菌治疗失败,肺内细菌持续存在抗生素应用后72小时体温仍高，痰量和性状仍无改变发生脓胸或败血症等肺外感染,43,寻找抗菌治疗失败原因,解剖通路阻塞抗生素应用适当而感染加重时，可能有病灶通气不良和低血流量灌注致PH值过低，影响了抗生素的杀菌活性耐药菌存在，如：真菌、寄生虫和分枝杆菌,44,肺脓肿的痰液引流,身体较好者可采用体位引流祛痰药雾化吸入纤支镜冲洗、吸引,45,肺脓肿外科治疗指征,慢性肺脓肿经内科治疗个月