哮喘诊治指南

,哮喘的疾病负担,全球哮喘的流行现状,John Rees. BMJ 2006;332:76771,中国哮喘的患病率大幅度上升,0.9%,1990年,2000年,1.5%,总体的哮喘患病率,67%,Yang KD, et al. Cellular 1(6):436-439.,轻度哮喘也会发生致死性急性发作,Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.,研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。,目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Abstract data from presented from ERS07, ATS07, ATS08,AIRIAP 2最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%,一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲（包括中国在内的12个国家和地区）多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。,Lai CK, et al. Respirology. 2011;16(4):688-97.,中国哮喘患者的控制率为28.7%,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 2008,控制不佳严重影响患者的生活质量,Demoly P,et al. Eur Respir Rev. 2010 Jun;19(116):150-7.,2008年欧洲国民健康状况调查中对欧洲5国的3619名年龄18岁的哮喘患者进行调查，利用ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。,Chapman KR, et al. Eur Respir J. 2008 Feb;31(2):320-5,哮喘未控制的患者过度利用医疗资源的风险,研究调查了10428例哮喘患者和354名医生，通过调查问卷了解患者的哮喘控制状况、医疗保健利用等情况。,哮喘对中国患者的工作和生活造成了影响,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 2008,总 结,哮喘的发病机制和诊断,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。,Papadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.,急性炎症,时间,哮喘炎症发展过程,气流受限的主要构成因素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,轻度哮喘患者已存在气道重塑,Bourdin A, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):1367-74,研究入组了50例严重哮喘患者，50例未经治疗的轻度哮喘患者和18名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。,哮喘的临床特征,通常反复阵发性出现以下症状,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,相关检查,肺功能测定通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,哮喘的鉴别诊断,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,总 结,哮喘的病情评估及治疗目标,哮喘的分期,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,GINA 2011: 哮喘控制评估,任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周； 对于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,GINA 2011: 哮喘分级,应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑, GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据,分级变化较大，需要深刻理解和掌握,真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,未来风险,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性,GOAL研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。,Bateman E.D. , et al. Allergy. 2008 Jul;63(7):932-8,达到完全控制的患者，具有更高的生活质量,Bateman E.D. , et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.,n=90,n=101,n=110,层2患者,*对于所有各层， 完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比， P0.001,为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案,35,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始,升级,降级,治疗级别,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案,Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.,GOAL研究证实：舒利迭可使约80患者达到GINA定义的哮喘控制,总 结,哮喘患者需要长期维持治疗,“对于大多数控制药物来说，初始治疗的数天内病情开始改善，但只有在治疗3或4月后，疗效才能充分显示出来。如治疗严重的，长期治疗不足的哮喘，则需要花更长的时间。 ”, GINA 2011,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗,短期达到哮喘控制,长期维持哮喘控制,对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制,Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,GINA2011：以“哮喘控制”为核心的哮喘管理,当患者达到哮喘临床控制后，至少维持3个月以上，.,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,GOAL研究：舒利迭维持治疗至1年，持续改善多项指标,Bateman E.D. et al. J Asthma 2007; 44: 6676