严重脓毒症抗生素应用策略

20090422 CJ,1,Severe Sepsis抗生素应用策略,中山大学附属第一医院SICU陈娟,20090422 CJ,2,内容提要,SEPSIS概念合理使用抗生素的概念Severe Sepsis抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药,20090422 CJ,3,SEPSIS,SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文，意“腐烂、腐败”（Decay） Sepsis国内原翻译为 “败血症”1991年ACCP/SCCM新定义： Sepsis是感染引起的系统性炎症反应综合征(SIRS),20090422 CJ,4,Sepsis相关概念,Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)Two or more of the following:Temperature of 38oC or 90Respiratory rate of 20WBC count 12 x 109/L or 4 x 109/L or 10% immature forms (bands),20090422 CJ,5,Sepsis相关概念,SepsisSIRS plus a culture-documented infectionSevere SepsisSepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusionSeptic Shock Sepsis plus Hypotension (despite fluid resuscitation) or hypoperfusion,有证据的感染+感染导致的全身性反应,Sepsis+SBP5.3kPa，排除其他原因的导致低血压,20090422 CJ,6,严重脓毒症,Sepsis+低血压：除外其他原因，包括低血容量性， 心源性或梗阻性疾病组织低灌注：如尿量0.5ml/kg.h， 精神症状， 肢端湿冷、花斑，血乳酸升高， 组织二氧化碳分压升高Sepsis相关的器官功能不全 如：肺-低氧血症 肾-血肌酐升高 凝血-血小板降低，DIC 肝-高胆红素血症 中枢神经-精神症状,20090422 CJ,7,内容提要,SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药,20090422 CJ,8,合理用药的概念,WHO, 1985 Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community.,20090422 CJ,9,合理使用抗菌药物的定义,戴自英实用抗菌药物学 在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。,20090422 CJ,10,合理使用抗生素治疗,选择正确抗生素使用最佳的抗生素剂量给药途径及方法正确必要时联合用药,20090422 CJ,11,1抗生素应用指征太松2过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用,常见不合理用药,20090422 CJ,12,3对抗生素了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4受不良社会风气影响,常见不合理用药,20090422 CJ,13,病例分享,胃癌术后伊米配能/西司他丁 0.5 g稀释后iv drip qd +三代头孢头孢哌酮/舒巴坦 1g 稀释后iv drip bid,20090422 CJ,14,内容提要,SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药,20090422 CJ,15,PK/PD,20090422 CJ,16,0,浓度,时间 (小时),药效学参数,20090422 CJ,17,Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7,各种抗菌药物的PK / PD parameters,20090422 CJ,18,PK / PD parameters,20090422 CJ,19,时间,B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值如4h / 8h=50%,20090422 CJ,20,Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995,抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC,B/A(%) B : Time above MIC 时间A: 给药间隔时间,20090422 CJ,21,B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值如4h / 8h=50% 5h / 8h=62%,20090422 CJ,22,A,B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值如4h / 6h=67%,20090422 CJ,23,B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值如6h / 8h=75%,20090422 CJ,24,内容提要,SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药,20090422 CJ,25,2006年CHINET各医院产ESBL菌株发生率,20090422 CJ,26,01-04 中山一院SICU,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,27,中山一院SICU感染部位,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,28,中山一院SICU主要病原菌,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,29,呼吸道感染主要病原菌,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,30,腹腔感染主要病原菌,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,31,中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性（CMSS,2006年),% S,20090422 CJ,32,CARES 2006-2007：284株大肠杆菌,20090422 CJ,33,SICU:大肠埃希氏菌,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,34,中国10家教学医院铜绿假单胞菌的耐药性（CMSS,2006年),S%,20090422 CJ,35,CARES 2006-2007：148株铜绿假单胞,20090422 CJ,36,SICU:铜绿假单胞菌,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,37,% S,中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性（CMSS,2006年),20090422 CJ,38,CARES 2006-2007：149株肺克,20090422 CJ,39,SICU:肺炎克雷伯菌,陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-1192,20090422 CJ,40,Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance,High levelb of carbapenem-resistant P. eruginosa Reducec fluoroquinolone and or carbapenem use BIII2. High level of fluoroquinolone resistant P.eruginosa Reduce fluoroquinolone use and change primary drug to ciprofloxacin AI3. High level of carbapenem-resistant A. baumannii Reduce carbapenem use and assess for clonal problem AII,L. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 416,20090422 CJ,41,Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance,4. High level of b-lactam resistance in P. aeruginosa Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam BIII5. High level of ESBL-producing Enterobacteriaceae Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam or imipenemcilastatin or ampicillinsulbactam AI6. High level of gentamicintobramycin resistance in Enterobacteriaceae Replace with amikacin AI,L. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 416,20090422 CJ,42,Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance,7. Concern over presence of VRE Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use and replace with piperacillintazobactam AI8. Concern over presence of MRSA Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use, and replace with a b-lactamase inhibitor drug BIII 9. Concern over presence of C. difficile Reduce cephalosporin, clindamycin and fluoroquinolone use and replace with: (a) piperacillintazobactam or (b) ticarcillinclavulanate AI and BIII respectivelyfor (a) or (b),L. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 416,20090422 CJ,43,内容提要,SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药,20090422 CJ,44,抗生素选择,病人特点感染部位标本采集送检体检及影像学检查,20090422 CJ,45,抗生素选择,预防 普通预防I、 II代头孢，青霉素类 高危预防复合制剂治疗 经验性参考本科室流行病学资料 针对性微生物检验结果,20090422 CJ,46,抗生素选择,PCT 血降钙素原血内毒素水平G实验GM实验,20090422 CJ,47,抗生素选择熟悉各种抗生素,抗阴性杆菌药物亚胺培南，美罗培南强效 广谱哌拉西林/他唑巴坦附加损害小头孢哌酮/舒巴坦胆道浓度高，对不动杆菌有优势,20090422 CJ,48,抗生素选择,抗阳性球菌药物万古霉素-血药浓度监测替考拉宁-毒副作用小利奈唑胺-无肾毒性，可序贯,20090422 CJ,49,抗生素选择,抗真菌药物氟康唑安全，有效，抗菌谱窄伊曲康唑广谱，价格优势，心、肾副作用伏立康唑广谱高效，肾脏副作用，价格高卡泊芬净广谱高效，无肾毒性，价格高二性霉素（脂质体）广谱高效，毒副作用,20090422 CJ,50,抗生素选择,进口抗生素国产抗生素,20090422 CJ,51,病例分享,女性，黄X， 53岁，住院号 768240诊断：卵巢癌并肠转移5月14日 卵巢癌根治，直肠部分切除 5月17日（术后第四天）因呼吸困难转入SICU,20090422 CJ,52,病例分享,抗感染等综合治疗病情一度稳定5月20日病情恶化： 发热，腹部症状及体征加重与外科医生沟通，体查吻合口瘘5月21日 剖腹探查，肠瘘切除，结肠造瘘,20090422 CJ,53,病例分享,综合治疗肠外营养免疫调理：胸腺肽1伤口处理,20090422 CJ,54,病例分享,20090422 CJ,55,病例分享,20090422 CJ,56,抗生素疗程,VAP短程，5-7天G+球菌至少2周真菌4周以上？序贯治疗,20090422 CJ,57,抗生素疗程,蔡XX，住SICU两年，呼吸机支持未用抗生素叶XX，2008-11-04抗球菌治疗2周停药,20090422 CJ,58,内容提要,SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药,20090422 CJ,59,1、增强作用 杀菌性抗生素联合2、相加作用 快速性抑菌性抗生素联合3、无关作用4、拮抗作用 杀菌性与抑菌性抗生素联合,抗生素联合用药,20090422 CJ,60,联合用药方案,19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志 2003，83，5；385340,不