PCT在急诊临床中的意义

降钙素原在急诊临床的应用,兰州大学第二医院急救中心 秦 静,概述,感染性疾病是急诊科常见的疾病之一，由感染引起的全身炎症反应综合征是脓毒症最根本的病理生理学改变。脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。因此，早期准确地诊断脓毒症并进行监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。,全身炎性反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome, SIRS),感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 （具备下列4项中的2项）： 体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO212x109/L或10%,脓毒症,美国胸科学会（ACCP）和危重症监护医学学会（SCCM）1992年定义脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合症。严重脓毒症：脓毒症伴器官功能障碍，经积极液体复苏可改善。脓毒症休克：脓毒症伴休克，需使用血管活性药物。,PCT的特性,PCT的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置24h，PCT质量浓度仅下降12左右，如果在4保存仅下降6。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或静脉血对检测结果的影响均微乎其微。健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ngml。在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统。,降钙素原（PCT）,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,各生物学指标的性能评估,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 小时 ，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!,影响PCT合成的因子,病毒感染时，释放INF-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。 Adapted from inscheid et al. 2003,PCT质量浓度的临床意义和处置建议,PCT质量浓度（ng/ml） 临床意义 处置建议 0.05 正常 - 0.5 无或轻度全身炎症反应 建议查找感染源或其他 可能为局部炎症或局部感染 导致PCT增高的原因0.52 中度全身炎症反应可能 建议查找可能的感染因素 存在感染，也可能是其他 如发现感染，建议6-24小 情况，如严重创伤、大型 时复查PCT 手术、心源性休克。210 很可能为脓毒症、严重脓 建议每日复查PCT，如PCT 毒症或脓毒性休克。具有 持续高水平（4d）,重新 高度器官功能障碍风险。 考虑脓毒症治疗方案。10 几乎均为严重细菌性脓毒症 建议每日检测PCT，以评价 或脓毒性休克。常伴有器官 治疗效果。 功能衰竭，具有高度死亡风险。,导致PCT升高的常见疾病,细菌感染导致的全身炎症反应手术后严重创伤(多发伤)严重烧伤持续性心源性休克严重的组织灌注不足，MODS、重症胰腺炎严重的肾功能不全和肾移植后严重的肝硬化、或急慢性病毒性肝炎新生儿出生的最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病肿瘤晚期横纹肌溶解症持续心肺复苏后,PCT与细菌感染,呼吸系统感染细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎。不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高。PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(5 ngml作为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94，特异性为100。,PCT与细菌感染,细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高。局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。,PCT与病毒感染,病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12 ngml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如c反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。,PCT与真菌感染,PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。,PCT水平监测在脓毒症中的应用,用于脓毒症的诊断与鉴别诊断脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为05ngml。PCT 01 ng/ml对于人院第1天血培养阳性的预测敏感度100，特异性80。PCT在0105ngml时排除血流感染的阴性预测值在8799。PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。,PCT水平监测在脓毒症中的应用,评估脓毒症严重程度和病情进展情况PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关。以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况，PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，反之亦然。,PCT水平监测在脓毒症中的应用,脓毒症预后判断治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好，而PCT维持原水平或升高则提示预后不良。因而PCT的变化趋势对于预后的判断极为重要。,PCT水平监测在脓毒症中的应用,指导抗生素的使用和监测治疗效果作为开始抗生素治疗的指征：PCT0.5ngml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗。作为抗生素疗效判断的标准：如果PCT在治疗开始的72 h内每天较前一天下降30以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳。根据PCT水平确定抗生素疗程：经35 d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90以上，建议停止抗生素治疗。,影响PCT水平的非感染性疾病,外科手术和创伤：术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ngml 。术后PCT5 ngml是出现并发症的预测因素。 器官移植：急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。,影响PCT水平的非感染性疾病,肾功能不全：不是影响决定因素。严重肾功能不全(肌酐清除率25 mlmin)的患者，建议使用0.51.5ngml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。,影响PCT水平的非感染性疾病,肿瘤：一般不会诱导PCT生成，05 ngml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移轻度增高：肝转移在0.5 ngml左右；全身转移高达1 ngml。,影响PCT水平的非感染性疾病,血液系统疾病：一般不会引起PCT增高。例外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。诊断脓毒症界值：0.51 ngm1) 。中性粒细胞减少症合并感染PCT生成减少，仅为正常的1213。诊断脓毒症界值：0.10.25 ngm1 。骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高，很少超过0.11 ngml。,影响PCT水平的非感染性疾病,自身免疫性疾病：一般不会导致PCT增高。例外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。可超过0.5 ngml，有时达到3 ngml 。95的自身免疫病PCT 0.5 ngml。,结论,急诊科需要检测PCT的疾病很多