支气管肺癌

创伤外科 匡如,原发性支气管肺癌,概念,原发性支气管肺癌（primarybronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），肿瘤细胞源于支气管粘膜上皮，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物学特性有关。,一、概述,肺癌是最常见的恶性肿瘤之一 癌症死亡第一位 全世界每年有138万新病例：女性：39万 男性：99万 每年98.9万人死于肺癌芬兰、英国、美国发病率下降 我国：肺癌死亡率第三位发病年龄4575岁；男：女=2.3：1，平均五年生存率1020%，最好可达40%,二、病因和发病机理,二、病因和发病机理,二、病因和发病机理,二、病因和发病机理,三、病理和分类,按部位分:,三、病理和分类,三、病理和分类,1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）： 最常见，占40%50%； 多见于老年男性，与吸烟关系 密切； 2/3为中央型；痰检易于阳性。 生长缓慢，转移晚，手术机会多 5年存活率较高对放疗化疗较敏感,鳞状上皮细胞癌（鳞癌）,三、病理和分类,2.腺癌：发病率增加。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。血行转移早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低,三、病理和分类,3.大细胞未分化癌（大细胞癌）恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大,发病率15-20%。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。对放疗、化疗较敏感。预后最差。,4.小细胞未分化癌（小细胞癌） Small cell lung cancer,小细胞未分化癌（小细胞癌）,四 临床分型,1. 小细胞肺癌 2. 非小细胞肺癌,转移途径,转移途径,直接扩散 Direct spread癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。,转移途径,淋巴转移癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,转移途径,血行转移是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）,临床表现 Clinical Presentation,肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有515的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。,（一）由原发肿瘤引起的症状,1.咳嗽（45%75%）常见的早期症状肿瘤在气管内 刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌 大量粘液痰远端支气管狭窄 咳嗽加重， 多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。继发感染 痰量增加，粘液脓性,（一）由原发肿瘤引起的症状,2.咯血（27%57%） 中央型癌多见，痰中带血或间断 血痰。3.喘鸣：约有2%患者出现。4.胸闷、气急5.体重下降6.发热,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,1.胸痛 25%50%患者可有胸痛。 2.呼吸困难：吸气性呼吸困难 3.咽下困难 4.声音嘶哑（2%18%）,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,5.上腔静脉压迫综合征头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,6.Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,Horner综合征,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,Horner综合征,（二）肿瘤局部扩散引起的症状,7.臂丛神经压迫综合征 肿瘤压迫臂丛交感神经引起。患侧上肢麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。,（三）远处转移引起的症状,肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。 肺癌转移至远处淋巴结。锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,1.肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。,杵状指趾发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,杵状指趾,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,2.异位内分泌综合征（1）分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。（2）分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症：食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等（抗利尿激素分泌失调综合征）。,满月脸,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现,3.分泌促性激素男性乳房发育,（五）神经肌肉综合征,包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。,（六）高血钙症,肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。,（七）其他,此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。,影像学及其他检查,影像学及其他检查 X 线检查,右上叶中心型肺癌，右肺上叶体积缩小，密度增高，右肺门增大，肺门肿块与右肺上叶成典型的“S”型征象,CT诊断：右肺上叶占位，考虑中央型肺癌，并右肺上叶肺不张。,周围型肺癌 局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞 胸水、肋骨侵犯,影像学及其他检查 X 线检查,周围型肺癌伴肋骨转移，右肺下叶背段见一较大肿块，其内可见一偏心小空洞，伴有液平，病变边缘较清晰，病变与侧后胸壁相连，右第7后肋骨质破坏。,【影像表现】：CT平扫（A）、增强（B）及MPR重建（C、D）显示左肺上叶周围型肺癌（鳞癌），肿瘤呈浅分叶（D，）边缘见短毛刺（D ）。【影像诊断】：左肺上叶周围型肺癌(鳞癌)。,腺癌,CT平扫表现：左肺下叶近脊柱旁显示境界不清不规则空洞影，空洞内壁不规则，可见壁结节。纤维支气管镜检、手术病理：腺癌,右肺下叶小细胞癌,CT图像特点：右肺下叶前基底段可见一软组织肿块影，大小36mmx39mm，密度均匀，CT值35HU，形态不规则、分叶状，边缘毛糙，并可见胸膜凹陷征，气管主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。余肺野内未见异常密度影。,影像学及其他检查 X 线检查,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,腺癌-肺泡癌,【影像表现】：A、B为同一病例，CT肺窗像（A）示双肺弥漫分布结节影，左侧肺野变小；纵隔窗像（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。另一病例肺窗像（C）示两肺肺外缘小片状影。又一病例肺窗像（D）示两肺弥漫分布结节影。【影像诊断】：肺泡癌。,CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。,影像学及其他检查 电子计算机体层扫描（CT）,多层螺旋CT导引下经皮肺穿刺活检,CT引导下经皮肺内肿块穿刺活检术，对部分难以确诊的肺内病变无需开胸探查便可取得精准病理诊断，时间短、有利医生及时为肿瘤患者进行针对性治疗。,MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。,影像学及其他检查 磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）,反复多次送检-80%，尤其是中心型肺癌痰的质量非常重要,影像学及其他检查 痰脱落细胞检查,对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为9093。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。,影像学及其他检查 纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）,影像学及其他检查 纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）,若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。,影像学及其他检查 开胸手术探查,癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。,影像学及其他检查 其他检查,诊断,肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约8090的病人可以得到确诊。,诊 断肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素.,诊 断,诊 断,诊 断,诊 断,鉴别诊断,肺结核肺结核球肺门淋巴结结核急性粟粒型肺结核肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎,鉴别诊断一、肺结核,（一）肺结核球 多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。,鉴别诊断一、肺结核,（二）肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。,鉴别诊断一、肺结核,（三）急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡癌相鉴别。 粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。,鉴别诊断二、肺炎,应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。,鉴别诊断三、肺脓肿,应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。,鉴别诊断四、结核性渗出性胸膜炎,结核性渗出性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别，参见本篇第十一章胸腔积液,临床分期肺癌TNM分期标准,临床分期,临床分期,治疗,方法,治疗一、手术治疗,局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者，因此，有所谓扩大手术治疗的适应证，缩小手术切除的范围以及袖式切除术、气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。,治疗二、化学药物治疗（简称化疗）,小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。,治疗三、放射治疗（简称放疗）,治疗四、其他局部治疗方法,近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。如经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗、经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（HPD）静脉注射后，用NdYAG激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组织变性坏死。此外，经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。,治疗五、生物反应调节剂（BRM),BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2106单位）每周3