下咽癌护理查房

,下咽癌的护理查房,二十一,简要病史,患者2014.12月初无明显诱因下出现进食不畅，以进食干硬食物时为著，稍伴疼痛，症状渐加重，至南通市第一人民医院就诊，查喉镜检查提示喉部新生物，MR示右侧梨状窝占位可能性大，两侧颈部淋巴结肿大。2015-01-09在全麻下行支撑显微喉镜下CO2激光切除术术中见咽后壁新生物生长，予以部分切除，术后病理示：下咽喉壁鳞，形细胞癌。2015.01.19至我院查MR：右侧梨状窝占位及下咽管壁增厚，考虑肿瘤残留，病灶累及食管上段。排除放疗禁忌后于2015-01-22起针对食管上段、下咽病灶及淋巴引流区行适形放疗，剂量：6400cGy/32F。2015-03-02、2015-03-21复查食道片提示治疗后病情较前好转。2015.03.19放疗结束，患者出现放射性食管炎及放射性肺炎，对症处理后好转，因患者三系下降，04.09行骨穿检查，报告提示瘤样细胞占5.5%。患者拒绝化疗，予最佳支持治疗，住院期间患者出现进食不畅，2015/6/13食道气钡双重造影：与2015-03-21片相比，食管上段病灶较前进展，后 06.23起予紫杉醇脂质体120mgd1,8,15天方案化疗一周期，吞咽困难无改善，2015/7/10MR：与2015-01-19片相比，梨状窝壁增厚与前相似，下咽管壁增厚，较前明显,简要病史,2015/7/9上消化道气钡双重造影 ：食管上段改变与2015-06-13片相似，在充分沟通前提下07.18继续原方案基础上加用顺铂化疗，拟（紫杉醇脂质体150mg+DDP40mg）d1,8,15，但完成第一天化疗后患者因血小板持续低下，d8、15未能按时化疗，目前患者自觉进食不畅较前加剧，仅能进流质饮食，2015.07.31行十二指肠营养管放置术，因几乎完全梗阻，无法置入，未能实施。2015-08-06至我院外科在全麻下行胃造瘘术，手术顺利，术后予对症支持治疗，一般情况可，目前患者胃造瘘管流质饮食注入通畅，现患者术后稍有咳嗽，痰液粘稠不易咳出，今患者为进一步治疗来我院就诊，收入我科。病程中患者精神体力可，食欲睡眠尚可， 目前能进流质饮食，大小便正常，近期体重下降约4kg。,一般资料,姓 名：沈德华 职 业：职工 性 别：男 工作单位：南通天电劳动服务中心 年 龄：54岁 住 址：南通天电劳动服务中心 婚 姻：已婚 供史者(与患者关系)：患者本人（可靠） 出生地：江苏省南通市 入院日期：2015-08-27 08:25 民 族：汉族,病历简介,【既往史】 2014.12.30在腰麻下行“肛周脓肿”切开术，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【个人史】生于江苏省南通市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，有吸烟史、嗜酒史。【家族史】否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史,护理体检,体温：36.8，脉搏:110次/分，呼吸：18次/分，血压：125/85mmHg压疮评分18分跌倒评分3分管道脱落评分4分血栓评分4分 疼痛评分最疼时为7分，最轻时2分，现在为2分,实验室检查,护理诊断,P4 营养失调：低于机体需要量,P2 感染:与胃肠造瘘口有关,P3 气体交换受损：与无力咳嗽有关,P5预感性悲哀：与疾病进展，治疗效果不明显有关,P1 疼痛:与照光后反应有关,护理诊断,P7自我形象紊乱：与携带胃造瘘管有关,P6 舒适度的改变：与疼痛及管道有关,P8潜在并发症：血栓,P1 疼痛:与照光后反应有关,护理措施：,1、提供充足的休息时间,协助病人满足生活需要。2、指导病人采取分散注意力，放松技术，适当按摩等方法，缓解疼痛。3、必要时遵医嘱使用止痛药物。4、保持周围环境安静，清洁，整齐，安全，减少病人因环境而加重疼痛。5、保持室内光线柔和，语言温和，以增强病人舒适感。,护理评价： 患者疼痛得到有效的控制，未发生爆发痛。,P2感染：与胃造瘘口有关,护理措施：1、每日评估造瘘口纱布是否干燥，有无潮湿，如有及时给予换药。2、按时给予换药，并严格无菌操作。3、妥善固定导管，防止管道滑脱。4、按时给予流质前后予以温水冲管。5、指导患者勿牵拉、折叠导管。护理评价：患者造瘘管未发生感染,P3 气体交换受损：与无力咳嗽有关,护理措施：,1、给与氧气吸入,并保持输氧装置的通畅.2、给予舒适体位,抬高床头,半卧,以利于呼吸.3、保持呼吸道通畅,以利于呼吸.4、给予翻身、拍背，指导其正确的咳嗽方法，并给予雾化 吸入。 5、遵医嘱给予心电监护,监测血氧分压.6、保持病室适宜的温湿度，开窗通风。7、做好病区管理，禁止他人吸烟。护理评价：患者能正确咳嗽，未发生呼吸道感染。,P4 营养失调：低于机体需要量,护理措施：1、保证胃造瘘饮食量，鼓励少量多餐；注意鼻饲饮食中各种营养的供给，包括热量、蛋白质、维生素、纤维素等。2、病人胃造瘘饮食发生不适时，如腹胀、腹泻、呃逆等，及时处理。3、做好造瘘管的护理。护理评价：患者体重未减轻,P5预感性悲哀：与疾病进展，治疗效果不明显有关,护理措施：1、与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀。2、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施，告诉其随着医学的发展，癌症已不是不治之症，通过手术、化疗可延长人的寿命。3、经常与病人交谈，以了解病人的想法。4、鼓励病人进行自我护理5、经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心。护理评价：患者可以接受自己的疾病，积极配合治疗。,P6 舒适度的改变：与疼痛及管道有关,护理措施：1、 安置病人于舒适体位,如抬高床头,高枕卧位.2 、保持病房合适的温度和湿度.3、 做好心理护理,耐心倾听病人的诉说，保证病人处于平静详和的状态.4 、按摩患处，适当运用放松技术,如聊天,听音乐等，缓解病人的疼痛。5 、依据疼痛评分法对患者进行评分，必要时使用止痛剂 护理评价:患者感觉舒适,P7自我形象紊乱：与携带胃造瘘管有关,护理措施:1、向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应时正常的。 2、鼓励病人说出自己的感受，并给予证明的指导。 3、治疗前告诉病人一些关于形象改变、让病人能正确认识这些问题。 4、鼓励病人多与人沟通。 5、指导家属多给予病人情感支持。护理评价：患者可以接受造瘘管,P8潜在并发症：血栓,护理措施：1、鼓励病人床边活动2、指导病人床上远动，教会病人踝泵远动3、注意水分的摄入4、严密观察凝血指标，如有异常及时处理护理评价:患者未发生血栓,下咽癌的简介,下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最常见 的恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的5.7%7.6%。多见于50岁以上的男性患者。男：女 一般为10：1左右。病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见,下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区,下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠。,下咽的解剖,舌根,会厌,梨状窝,咽会厌皱襞,杓会厌皱襞,杓状软骨,喉镜下解剖,梨状窝新生物,杓状软骨,梨状窝,声带,室带,杓会厌 皱襞,咽后壁,吸烟,癌前病变,职业暴露,病毒感染,下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:,空气污染,饮酒,发病因素,病因,病因,抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之一80%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关下咽癌上部份发病与抽烟和饮酒有关，而下部份与营养不良，如缺乏维生素C和铁有关。,病理类型,95% 以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，40%的下咽癌为分化好的肿瘤,临床特征,易粘膜下扩散和局部广泛浸润病变跳跃式和多灶性生长病理证实40%临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊时为T3 和T4 期。80%以上为、期易颈淋巴结转移, 初诊时颈阳性为65-80%，双侧为10-15%，N0中隐性转移为30-40%最常见二腹肌下LM，其次为中颈LM。咽后淋巴结转移多见远处转移可达24%约15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）,扩散转移,1.直接扩散上下、前后、左右方向 2.淋巴转移 颈部淋巴结 3.血行转移 远处器官（肺、肝、骨、肾等）,分 期,原发灶（T）TX 不能确定原发肿瘤大小T0 无原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径2厘米T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但4厘米，无半吼固定T3 肿瘤最大径4厘米，有半吼固定T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）,区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，6厘米N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米N3 转移淋巴结最大径6厘米,远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移本患者:T2(咽侧壁、咽后壁)N1(同侧淋巴结，3cm) M0,治疗方法,手术治疗,目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留和重建喉功能。 其手术的方式包括： 1.喉部分切除术 2.喉全切除术 3.喉全切除术后喉功能重建如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式,治疗原则,梨状窝癌 T1和T2期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术 T3 和T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样 咽后壁癌 T1和T2期，单纯放疗 T3和T4期，放疗加手术综合治疗 环后癌 先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗 低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫,常规放射治疗,常规放疗经典照射野示意图,1、经舌骨咽部分切除术 咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。（1）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。,（2）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。（3）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。,2、喉及咽部分切除术 梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。（1）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。（2）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患侧室带。,3、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术 侵及