雷勇放射性核素治疗

放射性核素治疗,深圳市第二人民医院 核医学科 雷勇,放射性核素治疗的基本原理,是将开放型放射性药物（放射性核素或其标记物）引入体内，在病变组织或特定部位选择性浓集与分布，利用核素的电离辐射生物效应，抑制或破坏病变组织，达到内照射治疗的目的。,内照射射线种类,放射性核素治疗的临床应用,Radionuclide Therapy in Common Use of Clinic,第一节131I治疗甲状腺机能亢进症,Principle 功能亢进的甲状腺组织具有更高的摄碘能力。甲亢组织在131I发射的占95%的 射线电离辐射生物效应的作用下，将遭受 (cross fire 效应)部分亢进甲状腺组织抑制和破坏，（Teff3.5-4.5d) 达到类似部分切除甲状腺、减少甲状腺激素的形成，缓解或治疗甲亢的目的。,Indication,1、 Gravers甲亢患者 2、对抗甲状腺药物过敏，治疗效果差或无 效，治疗后复发者 3、手术禁忌，术后复发或不愿手术者。 4、 Gravers甲亢伴房颤的患者 5、 Gravers甲亢合并桥本氏病，ATD疗 效差，摄碘率增高的患者,Contraindication,1）妊娠或哺乳期甲亢患者2）甲亢伴近期心肌梗塞患者3）甲亢合并严重肾功能不全者4）甲状腺极度肿大有明显压迫症状 者（胸骨后）,Therapeutic Method,一、治疗前准备1、相关体检。2、相关检查。激素、抗体水平；血常规、心电图、肝肾功能；必要时查电解质（周麻）、超声（结节、大小。有房颤者加作超声心动图等）。3、禁碘。停ATD两周以上 。4、受体阻滞剂的应用。,二、131I治疗剂量的确定（固定剂量法、计算剂量法）,服用量=甲重（g）x 每克甲腺期望131I活度/甲腺最高摄131I率（%）方法 一次空腹口服。15mCi,则分次给药。增量因素：甲状腺大、质硬；有效半减期短；年老、病程长；长期ATD治疗效差等。减量因素：甲状腺小、质软；有效半减期长；年轻、病程短等。重复治疗：3-6个月。综合治疗：ATD、激素、受体阻滞剂等。,三、注意事项,伴房颤，心衰、周期性麻痹者需对症处理服131I，2h后方可进食，禁碘2周。避免感染、精神刺激预防危象。Graves眼病严重者，需同时应用激素。 定期复查甲状腺激素含量，及早发现甲减。,四、疗效评价Evaluation of curative effect,1） 2-6个月后甲亢症状、体征改善或完全消失。一次治 愈率50-80%，总有效率在90%以上，复发率为1-4%。；1-2月复查一次。治后半年内避孕。2）未愈者，6个月后，可再次治疗。3）治后2%-5%的病人可发生一过性甲低。6-12个月一般可缓解。一年以后部分病人会发生晚发甲低，约为2.7%5.2%。需长期替代治疗。,五、三种甲亢治疗方法的比较,方法 治愈率% 复发率% 并发症 药物 60 粒细胞减少（缺 乏）、肝功受损手术 85 15 神经血管损伤、甲 旁腺切除、手术意外131I 90 1-4 甲低,Who is he?,Scheme Choice of Therapy,对Graves甲亢不同地区和不同医生治疗习惯与经验有差异 美国常选RAI 欧洲 日本 我国首选ATD 但我国选择RAI治疗者逐年增加，我国最新版内科书定位：成人甲亢首选治疗方法,ATD,RAI,第二节131I治疗功能自主甲状腺腺瘤,Principle,功能自主性结节分泌过量的甲状腺激素，抑制垂体TSH的分泌而使正常甲状腺组织摄131I下降。口服碘131，周围的正常甲状腺组织因处于功能抑制状态而不或很少摄取131I，而聚集在腺瘤内，腺瘤受到高度选择性照射而被破坏。,Indication1、甲亢、甲状腺显像为功能自主性腺瘤，周围正常甲状腺组织完全或基本受抑制。2、伴心律不齐、房颤、有手术禁忌症或拒绝手术者。Contraindication 1、妊娠和哺乳期患者。2、严重肾功不全者。3、怀疑甲状腺有恶性病变者。 Method 1、用外源性甲状腺激素后，显像结外甲状腺达充分抑制（保护正常及确诊腺瘤后）施治，否则继续使用甲状腺激素达到抑制以及之后用1个月以防节外摄取。2、剂量15-30mci; 参照结节大小，摄碘率加以调整。3、一次性空腹口服。,Evaluation of curative effect,1、4-8个月热结节渐消失。2、周围正常甲状腺组织恢复摄碘功能，血清相关激素恢复正常。3、如治后一年热结节仍存在，可考虑第二疗程。4、个别甲减患者需用替代疗法。,治疗前后对比,第三节131I治疗分化型甲状腺癌DTC,甲状腺癌病理类型,分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌,131碘治疗甲状腺癌原理,分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。,DTC最佳治疗方案:三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8 5.2倍。,手术+甲状腺素,手术+131I+甲状腺素,治疗方案与复发率的关系,Mazzaferri EL, Jhiang SM. Am J Med 97:718, 2003,手术,第一部分131I去除残留甲状腺组织,1. 减少复发率及死亡率2. 提高转移灶摄碘功能：有利于及时发现转移灶提高治疗效果3. 方便随访：提高Tg对复发和转移灶的 检出 131I治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案,indication（1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I 率1%的分化型甲状腺癌患者（2）甲状腺床有甲状腺组织显影 contraindication（1）妊娠期和哺乳期妇女（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC30%时 可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。,治疗方法及剂量,（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗，纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后5 7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。,疗效判断与随访,1. 去除完全的判断标准: 甲状腺床摄131I率小于1% 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2. 随访 一般在3 6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。 随访前应停用T44周（T32周）。,影响去除疗效的因素,性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶,第二部分 分化型甲状腺癌转移灶的131I治疗,indication DTC患者 手术切除原发病灶 131I去除残留甲状腺 131I全身显像显示病灶 有摄碘功能 手术不能切除转移灶 一般情况良好 WBC不低于3.0109,（1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未愈合者（3）肝肾功能严重损害 WBC3-6月 确定131I剂量原则同前,近期副反应及其处理,头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）,远期并发症,放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见生育力及后代的影响：未见报道,放射防护问题,收治有防护条件的病房有足够屏蔽的化粪污水池病员体内放射性小于30mCi可出院,王 ，男，34岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。,术后3月，服用131I 80mCi后全身显像。,第2疗程，服用131I 150mCi后，全身显像，残余甲状腺组织已经清除。,胡 ，女，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。,服用131I60mCi后行全身显像，发现甲状腺床区上纵隔，双肺有摄取，提示转移。,第2疗程服用131I 150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。,第3疗程后，肺部转移减少。,第4疗程后，肺部转移明显减少，好转。,131碘 到 病 除,131I,153Sm,125I,188Re,90Sr,89Sr,32P,90Y,186Re,169Er,165Dy,103Pd,198Au,192Ir,第四节骨转移癌的核素治疗,153Sm-EDTMP和89SrCl2的特性,核素内照射治疗的优点,89SrCl2治疗骨转移癌有效率,总有效率可达60%至85%,89SrCl2治疗前后对比,治疗前05.08.09,治疗后06.05.12,治疗前,治疗后,第五节粒子敷贴治疗,局部敷贴治疗：32P敷贴器 90Sr-90Y敷贴器适应证：1 毛细血管瘤 2 尖锐湿疣（外阴或肛周） 3 局限性神经性皮炎、局限性慢性湿疹 和局限性牛皮癣 4 口腔粘膜、女阴白斑、 5 瘢痕疙瘩（瘢痕体质病人手术后一周即行敷 贴，较厚的瘢痕先手术切除后再敷贴）,海绵状血管瘤,32P/90Sr 敷贴治疗,瘢痕疙瘩,第六节骨关节疾病的核素治疗,放射性药物：90Y硅酸钇 186Re胶体 32P胶体给药方式： 关节腔内注射疗 效： 去除或减轻滑膜炎症，使滑膜硬化， 又称“辐照滑膜切除术”。适应证： 类风湿性关节炎、慢性滑膜炎、 慢性膝关节积液禁忌证：关节周围脓毒病、脓性关节炎、关节内骨折,第七节腔内核素介入治疗,放射性药物：32P胶体（1015mCi） 90Y胶体给药方式：腔内注射适应证：病理学检查证实有胸腹膜转移或积液中查见 癌细胞 反复多次胸腹腔穿刺仍有渗出液 胸、腹腔内无大块肿瘤存在 化疗或抗生素治疗对胸腹腔积液无效禁忌证： 结核、肺炎、肺栓塞、外伤、心脏病、 肝硬化、脾功亢进所引发的胸腹腔积液,32P胶体治疗颅咽管瘤,脑胶质瘤术后125I填隙近距放疗,放疗囊,放疗囊植入示意图,第八节放射性粒子种植治疗肿瘤,粒子刀：又称立体定向内放射治疗系统，它是在 CT、MRI、X光或B超引导下，通过治疗 计划系统制定治疗方案，计算出有效等剂 量区及应植入的粒子数量（0.5mCi1粒 子），通过手术或经皮穿刺植入。给药方式（植入方法）： 1. 在手术时对于不能切除的肿瘤作直视穿刺植入， 或通过各种内窥镜穿刺植入2. 在X光、B超引导下经皮穿刺植入,适应证：原发癌前列腺癌 局部切除后的剩余癌组织或不能切除的肿瘤 较孤立的复发或转移癌应具备的条件： 放射性粒子：103Pd粒子、125I 粒子、198Au粒子 粒子种植三维治疗计划系统 辅助设备：植入器（植入枪或植入针）、种植粒 子运输装置、粒子消毒等,放射性125I粒子结构如图，中心是银棒将放射性125碘吸附在其表面，外面用0.05mm厚的钛合金激光焊接成外壳，制成长4.5mm、直径0.7mm的放射性125碘粒子棒。,第九节动脉介入治疗,放射性药物：32P玻璃微球 90Y玻璃微球 131I明胶微球给药方式：经动脉导管注入肿瘤组织内适应证： 肿瘤血管丰富，有明确的单一动脉供血 肿瘤供血无动脉畸形或变异如动静脉分流禁忌证： 肿瘤血供差，坏死广泛者 肿瘤有动静脉瘘，且分流量大,第十节放射免疫治疗（RIT）,第十一节受体介导靶向治疗,第十二节恶性嗜铬细胞瘤的治疗,第十三节冠状动脉内局部照射治疗血管再狭窄,放射性药物：32P 103Pd 192Ir 90Sr/90Y 90Y 188Re 给药方式：支架法、导管法、球囊法现状：国外已开展多年（1995年），我国才刚刚起步 （阜