临床诊断常见症状学课程

常见症状学,山,症状（symptom)：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。疼痛/发热症状学（symptomatology)：研究症状的病因、发病机制、临床表现及其在诊断学中的作用。,常见症状,男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,发 热,致热源(pyrogen)or各种原因致体温调节中枢障碍，体温升高超出正常范围。 正常体温与生理变异 正常值：口温：36.337.2 肛温：36.537.7 腋窝：3637 生理变异： 个体差异，24h内变动1，,发热定义：(fever),1.致热源性发热（1）外源性致热源：外源性致热源激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，产生并释放内源性致热源发热（2）内源性致热源：白细胞致热源，体温调定点(setpoint)上升2.非致热源性发热（1）体温调节中枢直接受损：颅脑损伤、出血（2）产热过多疾病：甲亢、癫痫（3）散热减少疾病：心衰、皮肤病,发生机制,各种病原体,（一）感染性：(infective fever) （二）非感染性(non-infective fever) 1无菌性坏死物质（吸收热） 2抗原-抗体反应（风湿热、血清病、药物热） 3内分泌与代谢：甲亢、脱水 4皮肤散热减少：慢性心衰（交感），皮肤病 5调节中枢功能失常：中枢性发热，高热无汗 6自主神经功能紊乱：多低热，属功能性发热,病因与分类：,持续发热超过2周，体温在38.0以上，经一般检查仍不能明确病因者。,不明原因发热（FUO）：,发热的分度,按发热的高低可分为： 低热37338 中等度热38139 高热39141 超高热41以上,发热的过程及特点：,热 型,发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever-type)。,1稽留热:(continued fever)2弛张热:(remittent fever)3间歇热:(intermittent fever)4波状热:(undulant fever)5回归热:(recurrent fever)6不规则热:(irregular fever),热型及临床意义,1寒战：败血症、溶血、疟疾2结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等3单纯（口唇）疱疹：多见于肺炎、流脑、流感等4淋巴结肿大：传染病（如传单）、转移癌等5肝脾肿大：如肝炎、白血病、淋巴瘤、败血病6出血：败血症、流行性出血热、白血病、恶组等7皮疹：传染病（麻疹）、结缔组织病、药物热8昏迷：传染病（先发热、后昏迷）， 脑出血（先昏迷、后发热）。9. 关节肿痛：风湿热、结缔组织病、痛风、败血症,伴随症状和体征,问诊要点,1起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。2有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5诊治经过(药物、剂量、疗效)。6传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。,男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,咳嗽(cough)咳痰(expectoration),痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。,咳嗽与咳痰,一、发生机制,三叉,1呼吸道疾病：呼吸道感染 2胸膜疾病：胸膜炎症、胸膜间皮瘤、气胸等 3心血管疾病：肺淤血或肺水肿、肺栓塞 4中枢神经因素：延髓咳嗽中枢 脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。 5. 其他原因：ACEI、习惯性及心理性咳嗽,病 因,1咳嗽的性质：干性咳嗽；湿性咳嗽 2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽、发作性咳嗽 长期慢性咳嗽 清晨或夜间加重：慢支，左心衰。 3咳嗽的音色： 咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返N 金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤/支气管癌压迫气管 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压 咳嗽声音低微或无声：重度肺气肿极度衰弱声带麻痹,三、临床表现,病态,咳痰(expectoration),粘液性：急慢支、哮喘、肺结核浆液性：肺水肿脓 性：化脓性细菌性下呼吸道感染血 性：呼吸道粘膜受损 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量增多分三层,恶臭痰：厌氧菌感染铁锈色痰：肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌痰白粘且牵拉成丝难以咳出：真菌感染数百或上千毫升浆液性泡沫样痰：可能肺泡癌粉红色泡沫样痰：肺水肿,咳痰(expectoration),1发热：呼吸道感染、肺结核。2胸痛：肺炎、肺癌、肺梗死、气胸。3呼吸困难：喉水肿、COPD、胸水、气胸。4大量脓痰：支扩、肺脓肿。5咯血：肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿、左心衰。6杵状指：肺癌、支扩、肺脓肿、二尖瓣狭窄。7哮鸣音：哮喘、异物、支气管肺癌。,伴随症状,问诊要点,1发病性别与年龄 异物吸入或支气管淋巴结肿大-儿童 青壮年长期咳嗽-肺结核、支气管扩张 男性40岁以上吸烟者-慢支、肺气肿、支气管肺癌 青年女性-支气管结核和支气管腺瘤2咳嗽的程度与音色 单声咳-干性胸膜炎、大叶性肺炎 声嘶-声带炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽-百日咳、喉部疾患 金属音咳嗽-胸部肿瘤患者 慢性干咳(3个月以上)需注意有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流、是否服用降压药物3咳嗽伴随症状 伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者可伴咯血；伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿患者；伴随有进行性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。,男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经口腔咯出称为咯血。,鉴别鼻、口、牙、呕血,咯 血(hemoptysis),咯 血(hemoptysis),咯 血 呕 血病 因 支气管、肺、心脏病 胃、肝、胆出血前症状 喉部痒感,胸闷,咳嗽 上腹不适,恶心,呕吐出血方式 咯出 呕出,可为喷射性血色 鲜红 棕色,暗红,有时鲜红血中混有物 痰,泡沫 食物残渣,胃液反 应 碱性 酸性黑 便 多无 有,柏油样,持续数日出血后痰性状 血痰数日 无痰,一、病因与机理：呼吸系统和心血管疾病 1支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、 腺瘤、 结石等。 2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。 在我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理： （1） 毛细血管渗透性增高：痰中带血、少量。 （2） 小血管破溃：中等量。 （3）小动脉瘤或并发支扩动静脉瘘破裂：大咯血。,咯 血(hemoptysis),3心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂4其他：血液病传染病（流行性出血热）风湿性疾病（结节性多动脉炎、SLE),咯 血(hemoptysis),二、临床特点1年龄：儿童特发性含铁血黄素沉着症青壮年结核、支扩、二尖瓣狭窄 40岁吸烟指数400，注意肺癌2咯血量：支扩/结核空洞/慢性肺脓肿 小 量：24h100ml 中等量：100500ml/24h 大 量：500 ml/24h或100 500 ml/次3咯血的颜色和性状鲜红色、铁锈色血痰、砖红色胶冻样痰、暗红色痰、浆液性粉红色泡沫痰、粘稠暗红色血痰,咯 血(hemoptysis),三、伴随症状1发热：结核、肺炎、肺梗塞、肺癌2胸痛：肺炎球菌肺炎、肺癌、肺梗死3呛咳：肺癌、支原体肺炎4脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染 干性支气管扩张反复咯血无脓痰者5皮肤粘膜出血：血液病、传染病6黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎7杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌,咯 血(hemoptysis),咯 血(hemoptysis)-问诊要点,1首先须鉴别是咯血还是呕血2发病年龄及咯血性状3伴随症状4个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。,男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,一、病因与发病机制,（1） 胸壁疾病：带状疱疹、多发性骨髓瘤（2） 心血管疾病：心绞痛、胸主动脉瘤、肺梗塞。（3） 呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。（4） 纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。（5）其他：过度通气综合征、食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。,胸 痛(chest pain),二、临床表现 1发病年龄：青壮年-结核等，40岁以上-心脏病、肿瘤。 2胸痛部位： 带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线 ，刀割痛/灼痛 心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下，左肩和左臂内侧放射，也可放射于左颈或面颊部夹层动脉瘤：多位于胸背部，放射至下腹腰部腹股沟 胸膜炎：侧胸部食道（烧灼痛）/纵膈:胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸肺上沟癌、Pancoast癌：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射,胸 痛(chest pain),3.胸痛性质刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹烧灼样痛：反流性食管炎恐惧、濒死感：心梗撕裂样剧痛或锥痛：夹层动脉瘤4.疼痛持续时间:心绞痛：1-5min 心梗：持续时间长且不易缓解5.影响胸痛因素：劳累诱发心绞痛 进食时加剧食管疾病 咳嗽及深呼吸加重胸膜炎、心包炎,胸 痛(chest pain),三、伴随症状1咳嗽、咳痰和/或发热：气管、支气管、肺部疾病2呼吸困难：大叶性肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞3咯血：肺栓塞、支气管肺癌4. 吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）5. 苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞、主动脉窦瘤破裂,胸 痛(chest pain),胸 痛(chest pain),问诊要点1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度,男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,定义：主观感觉空气不足呼吸费力，客观表现呼吸运动用力。一、病因：主要为呼吸系统和循环系统疾病。1呼吸系统：气道阻塞；肺部；胸壁、胸廓、胸膜；神经肌肉；膈运动障碍。2循环系统：心衰、心包压塞、肺栓塞。3中毒：DKA、CO、有机磷。4血液病：贫血。5神经精神因素：颅脑疾病、癔病。,呼吸困难(dyspnea),呼吸困难(dyspnea),二、临床表现及发生机理 1肺源性：通气、换气障碍 （1）吸气性 特点：吸气费力、三凹征 原因：大气道狭窄与梗阻 疾病：1）喉部 2）气管、大支气管狭窄与阻塞,（2）呼气性特点：呼气费力，缓慢，呼吸时间延长，伴哮鸣音原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱疾病：COPD，哮喘,呼吸困难(dyspnea),（3）混合性特点：呼吸费力、频率加快、深度变浅，病理性呼吸音原因：病变广泛，肺呼吸面积减少，换气功能障碍疾病：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚,2心源性：左、右心衰左心衰竭机制：肺瘀血 肺泡弹性减弱,二、临床表现及发生机理,呼吸困难(dyspnea),夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制：（1）睡眠时：迷走N兴奋，冠脉收缩，心功能下降（2）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血（3）小支气管收缩，肺泡通气量减少（4）呼吸中枢敏感性降低,二、临床表现及发生机理,呼吸困难(dyspnea),右心衰时发生呼吸困难 机制：体循环瘀血（1）右心房、上腔静脉 压力升高（2）缺氧、乳酸增加（3）瘀血性肝大、胸腹水、 呼吸受限,呼吸困难(dyspnea),3中毒性抑制呼吸中枢代酸(Kussmaul呼吸)：尿毒症、DKA等药物中毒(cheyne-Stokes呼吸、biots呼吸)：吗啡、巴比妥、有机磷化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物4神经精神性神经性颅内压升高、脑缺血，呼吸深慢，呼吸节律改变，见重症颅脑疾患，脑出血、脑炎等精神性癔病多呼碱，呼吸浅快5血源性：重度贫血、大出血、休克等，呼吸浅快，心率快,呼吸困难(dyspnea),三、伴随症状1哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；突发性呼吸 困难见肺栓塞、气胸、气管异物、急性喉水肿等。2发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等3一侧胸痛：肺炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌等4咳嗽、咳痰：COPD、支扩、肺脓肿、左心衰5意识障碍：有机磷中毒；脑出血、肺脑、中毒,呼吸困难(dyspnea),1呼吸困难发生的诱因 包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。2呼吸困难发生的快与慢 询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。3呼吸困难与活动、体位的关系 如左心衰竭引起的呼吸困难。4伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。,问诊要点,男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,意识障碍(disturbance of consciousness),定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。多由于高级神经中枢受损引起， 表现为嗜睡、意识模糊、和昏睡、严重为昏迷。 一、发生机理： 大脑皮质/网状结构损害/脑活动功能减退,二、病因1）重症急性感染（败血症）及颅脑感染2）颅脑非感染性疾病 脑血管：脑缺血，脑出血，脑栓塞，脑血栓形成 颅内占位：脑肿瘤，脓肿 颅脑损伤：脑震荡，挫伤，颅骨骨折 癫痫3）内分泌及代谢障碍：肺性脑病、肝性脑病、尿毒症，低血糖，糖尿病性昏迷，甲状腺危象，甲减,意识障碍(disturbance of consciousness),二、病因4）心血管疾病：严重休克、心律失常。5）水电解质紊乱：低钠，低氯性碱中毒，高氯性酸中毒6）外源性中毒：安眠药，有机磷，酒精，吗啡，CO7）物理性及缺氧性损害：中暑，触电。,意识障碍(disturbance of consciousness),三、临床表现1嗜睡：持续睡眠可唤醒，正确回答，刺激停止又入睡2. 意识模糊：时间、地点、人物的定向能力障碍3昏睡：接近于人事不醒，不易唤醒，强烈刺激可醒，但很快又入睡，醒时答非所问4昏迷：意识持续的中断或完全丧失轻度昏迷：意识大部分丧失，对疼痛有防御反应， 无自主运动,角膜、瞳孔对光反射、眼球运动存在。中度昏迷：角膜、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷：肌肉松弛，刺激全无反应，深浅反射消失5谵妄：兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调，意识模糊、定向能力障碍、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。,意识障碍,四、伴随症状 1伴发热（先发热；先意识障碍）： 2伴呼吸缓慢：呼吸中枢抑制见吗啡、有机磷中毒等 3伴瞳孔散大：颠茄类、酒精中毒、癫痫、低血糖 4：伴瞳孔缩小：阿片类、有机磷杀虫药等中毒 5伴心动过缓：颅内压增高、毒蕈类、阿片类中毒,意识障碍(disturbance of consciousness),四、伴随症状6. 高血压：高血压脑病、肾炎尿毒症7. 低血压：各种休克8. 皮肤粘膜改变：严重感染和出血性疾病 口唇樱桃红色提示一氧化碳中毒9脑膜刺激症：脑膜炎、蛛网膜下腔出血,意识障碍(disturbance of consciousness),五、问诊要点1起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。2有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。4有无服毒及毒物接触史。,意识障碍(disturbance of consciousness),男性，56岁，咳嗽3月，刺激性干咳，无咯血，无胸闷、憋气，无胸痛，无发热，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无头痛，2周前出现发热，无畏寒、寒战，体温最高38.1，时有左侧胸痛，伴左侧腋下放射性烧灼样痛，双下肢无水肿，无意识障碍，2011.3.14就诊，查胸部CT示左上肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。病理诊断：腺癌。,病例一,水肿（edema）定义,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀部位全身性局部性不包括内脏器官局部水肿,毛细血管小静脉端,毛细血管小动脉端,组织间隙,组织液,发生机制,发生机制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,产生水肿病因, 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 其他,全身性水肿,局部性水肿,有效循环血量,肾血流量,有效循环血量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水肿,身体下垂部位、颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高,水肿病因心源性(右心衰竭),水肿病因肾源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,肾性钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水肿,晨起眼睑与颜面水肿伴随症状： 低蛋白血症 高脂血症 尿常规改变 高血压 肾功能减退,水肿病因肝源性,肝脏生成白蛋白减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水肿,腹水，踝部水肿伴随症状： 肝功能减退 门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,继发性醛固酮增多,水肿病因营养不良性,低蛋白血症维生素B1缺乏,血浆胶体渗透压,水肿,组织压降低,水肿发生前常有消瘦、体重减轻常从足部开始,水肿病因其他,粘液性水肿：组织液所含蛋白质较高，颜面及下肢明显，多见于甲低经前期紧张综合征：月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后好转药物性水肿：糖皮质激素 钙拮抗剂 雄激素、雌激素、胰岛素等特发性水肿：妇女，主要表现在身体下垂部分妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿、老年性水肿,局部性水肿,常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎丝虫病致象皮腿局部炎症、创伤或过敏等。,肾源性与心源性水肿鉴别要点,恶心与呕吐,恶心（nausea）:上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋症状（BP、HR、流涎、出汗、苍白） 呕吐（vomiting）:胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,呕吐反射示意图,病 因,反射性呕吐,中枢性呕吐,神经性呕吐,咽部 胃十二指肠 肠道 肝胆胰 腹膜和肠系膜 其他疾病,颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 全身疾病 药物,神经性厌食，胃肠神经官能症,临床表现,时间,与进食的关系,特点,呕吐物的性质、量,晨起（尿毒症、酒精中毒）夜间（幽门梗阻）,餐后近期：食物中毒餐后即刻餐后延迟：1h以上,喷射性呕吐,宿食味粪臭味含/不含胆汁含/不含酸味液体,伴随症状,问诊要点,呕吐的起病、时间、呕吐物性状发作的诱因伴随的症状诊治情况,患者女，45岁，3天前出现黑便，1小时出现呕血，暗红色，量约1200ml，伴头晕、心慌、乏力，口渴，无腹痛、腹泻，查体：Bp 93/67 mmHg，神志清，精神差，巩膜无黄染，心率110次/分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。,病例二,一、急性腹痛特点：起病急、病情重、转变快急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛。,二、慢性腹痛特点：起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作,腹痛 (abdominal pain),急性腹痛的病因和特点,腹膜急性炎症穿孔，自发性腹膜炎,定位明确、持续性锐痛、腹内压增加时加剧、腹膜刺激征（+）、肠鸣音消失,腹腔器官急性炎症胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、出血坏死性肠炎,疼痛部位不确切，感觉模糊，钝痛、灼痛、伴有恶心、呕吐、出汗等症状,空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、肠套叠、胆道结石,阵发性/绞痛性，剧烈,脏器扭转或破裂肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂、异位妊娠,强烈绞痛持续性痛,腹腔内血管阻塞缺血性肠病、夹层动脉瘤、门静脉血栓形成,剧痛,胸腔疾病腹部牵涉痛肺炎、肺梗、心绞痛、心梗、食管裂孔疝,腹部放射痛,腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿、皮肤带状疱疹,全身性疾病腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病,腹痛剧烈而无明确定位症状腹部体征轻伴原发病表现,慢性腹痛的病因,慢性胃、胆囊、胰腺炎症、Crohn,腹腔内脏器的慢性炎症,肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎,脏器包膜牵张,肠道易激综合症（IBS）,消化道运动障碍,中毒与代谢障碍,铅中毒、尿毒症等,部位不确切近腹中线、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状,腹痛发生的机制,定位准确、 程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重,定位准确、 程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏,临床表现,部位,性质和程度,诱发因素,发作时间与体位的关系,刀割、烧灼样持续钝痛骤起骤停的钻顶样痛阵发性绞痛持续广泛剧痛,暴饮暴食：AP、胆囊炎、胆石症 腹部手术：机械性肠梗阻 暴力作用,多为病变所在,餐后痛饥饿痛、周期性、节律性发作与月经有关前倾位，俯卧位等,伴随症状,腹痛,腹泻,黄疸,发热寒战,休克,呕吐,血尿,反酸，嗳气,饱胀，不思食,腹泻,问诊要点,PQRST ( www&how - why、where、when、how) 1.起病情况(Provocative-palliative factors) 2.腹痛的性质(Quality)和严重度(Severity)3.腹痛的部位(Region) 4.腹痛的时间(Temporal characteristics)5.伴随症状,呕血（hematemesis ）,是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,.食管疾病：食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss综合征) .胃十二指肠病变：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、Dieulafoy 综合症 3. 门脉高压：食管胃底静脉破裂或门脉高压性胃病 4. 胆道出血 5. 血液病：血小板减少性紫癜、白血病 6.急性传染病：流行性出血热、败血症 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,病因,量、速度,临床表现, 上腹不适、恶心呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便,呕血, 急性失血症状: 出血量20%：头昏、乏力 出血量20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、 脉搏增快等急性失血症状出血量30%：急性周围循环衰竭（神智 不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、 Bp 呼吸急促）,五、一般情况,四、量,一、是否呕血？呕血与咯血的区分,二、诱因,三、颜色,问诊要点,便血(hematochezia),黑便,指消化道出血，血液由肛门排出便血颜色： 鲜红/暗红 黑色（柏油便, Hb+硫化物硫化亚铁）： 50-70ml/日 隐血便：5ml/日,病因,临床表现,下消化道出血,上消化道/小肠出血,直肠Ca、痔、肛裂,排便后滴血,血与大便分离,粪便为全血,临床表现,隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变,伴随症状,便血,发热,里急后重,腹部肿物,腹痛,淋巴瘤，传染性疾病等,皮肤改变,肝硬化，毛细血管扩张症,Ulcer，胆道出血，IBD，菌痢，溃结，肠套叠，肠系膜血管栓塞,肛门直肠病变,淋巴瘤，结肠癌，肠结核，Crohn病,问诊要点,病因和诱因,颜色、量与大便的关系,伴随的症状,一般情况,既往史,做出正确的诊断,黄疸（jaundice）,黄疸：血中胆红素升高，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染的症状和体征 隐性黄疸：血中胆红素（17.1-34.2mol/L）、但临床上无肉眼可见的黄疸,黄疸引起皮肤粘膜黄染的特点,黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高粘膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。,胡萝卜素增高,过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过25gL时，也可使皮肤黄染。黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染；血中胆红素不高；停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。,长期服用含有黄色素的药物,如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜；巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。,正常血 TB(总胆)：1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) UCB(间胆)：1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl) CB(直胆)：0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl),胆红素的正常代谢,8085,旁路胆红素,1520,外周血网织红细胞，骨髓红系增生旺盛,急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、腰痛,黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒,溶血性黄疸,病因、发病机制及临床表现,肝脏原发病表现：疲乏、食欲减退、出血倾向、腹水、昏迷,黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒,肝细胞性黄疸,肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）,胆汁淤积性黄疸,病因、病机及临床表现,肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）,粪便颜色变浅：白陶土色,尿：色深（胆红素尿）,黄疸为暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓,胆汁淤积性黄疸,先天性非溶血性黄疸,Gilbert 综合征,Crigler-Najjar 综合征,Dubin-Johnson 综合征,Rotor 综合征,UCB升高（葡萄糖醛酸转移酶缺乏）,CB升高（排泄）,UCB升高（摄取）,摄取排泄障碍,黄疸,胆囊肿大（胰头、壶腹、胆总管Ca Courvoisier征,发热（急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血）,上腹痛（肝胆疾病 Charcot 三联征(腹痛、发热、黄疸）,腹水(重肝、肝硬化、肝癌),肝大（肝癌，肝炎）,消化道出血(肝硬化 、重肝、壶腹Ca),脾大（肝炎、肝硬化）,瘙痒，心率,1. B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、 脾大 2. X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 3. ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 4. PTC:胆道梗阻部位、原因 5. 放射性核素：198金、99Te、131I 6. CT：肝、胆、胰病变 7. MRI:肝、胆、胰病变 8. 肝穿刺、腹腔镜,特殊检查,问诊要点,确定是否黄疸,起病,伴随症状,黄疸的时间与波动情况,诊治的经过,黄疸对全身健康的影响,Thanks for Your attention !,第二十二节 头 痛,头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。,【病因】1颅脑病变(1)感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。(3)占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。 2颅外病变(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。(2)颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。(3)神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。(4)其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。3全身性疾病(1)急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。(2)心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。(3)中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)中毒。(4)其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。,【发生机制】头痛发生机制有下列几种情况： 1血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅内占位性病变对血管的牵引、挤压)。2脑膜受刺激或牵拉。3具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。4头、颈部肌肉的收缩。5五官和颈椎病变引起。6生化因素及内分泌紊乱。7神经功能紊乱。,1发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。 2头痛部位 了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。,3头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。4头痛出现的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。5加重、减轻头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。,【伴随症状】 1头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。 2头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。 3头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。 4慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。 5慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。 6头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。 7头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 8头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。 9头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。,【问诊要点】 1起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。 2有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。 3有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。 4职业特点、毒物接触史。 5治疗经过及效果等。,第二十四节 晕 厥,晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。,【病因】晕厥病因大致分四类。 1血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 2心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿一斯(Adamsstokes)综合征。 3脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。 4血液成分异常 见于低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。,1血管舒缩障碍 (1)单纯性晕厥(血管抑制性晕厥)：多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 (2)直立性低血压(体位性低血压)：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：某些长期站立于固定位置及长期卧床者；服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢(体位性)、周围血管扩张淤血(服用亚硝酸盐药物)或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。,(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 (4)排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约l2min，自行苏醒，无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起