心身疾病的预防与诊治

单元一 心身疾病的发现与历史,PSYCHOSOMATIC MEDICINE一 历史上的心身相关描述（一）在中国传统医学中把喜、怒、忧、思、悲、恐、惊叫七情，七情致病叫七情内伤。（公元前100年） (二）古希腊学者苏格拉底“没有灵魂就不能治愈 躯体。”（公元前400年）（三）德国哲学家与精神病学家海因洛茨提出“心身”和“心身医学”术语（1918年）,（四）精神分析创始人弗洛伊德提出被压抑的情绪或心理冲突是导致人体功能失调而成为致病的动因。未解决的心理冲突；身体器官的脆弱易感倾向：植物神经系统的过度活动性。能量转换理论（30年代）心理动力学途径,(五) 心理生理学理论 美国的沃尔夫(Wolff，HG)通过对动物的胃瘘观察了情绪因素对胃的运动、张力、粘膜血管舒缩和胃液分泌的影响。他发现，情绪愉快时，粘膜血管充盈，分泌增加，张力正常。在愤怒时，粘膜充血，张力运动大大增强；在忧郁、自责时，粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。,（六）行为途径 这条途径的基础是条件反射学说或学习理论，主要代表人物有米勒(Miller，NE)等心理学家，他提出了关于“内脏学习”的理论，并进行了一系列实验研究，结论是人类的某些生理机能性(例如血压升高或降低、腺体分泌能力的增强或减弱、肌肉的舒缩等)疾病可以通过学习而获得。,二 心身疾病的概念DSM-III：心理因素影响的躯体状态（Psychological factors affecting physical conditions）。ICD-10躯体形式障碍（Somatoform disorder） or心身紊乱（psychosomatic disturbance） 。,美国心身医学杂志自创刊之日起把心身疾病(Psychosomatic Disease)叫做“心理因素影响的躯体疾病”，又称心理生理疾病（Psychophysiological Disease）这类疾病由以下条件来界定：,这类疾病由以下条件来界定： 1患者具有环境刺激导致的心理因素，这种心理因素在时间上与其躯体疾病的发生或加剧有联系。 2患者躯体上可以检查出器质性的病变或具有已知的病理生理过程。 3疾病的开始不是由躯体的病变引起的，但是，其症状往往以某种躯体症状和体征表现出来。,日本石川中在所著心身医学入门一书中把心身疾病按狭义和广义两个不同的概念加以界定。石川中(1978)认为： 所谓心身疾病首先从狭义来说，即：由心理因素而引起的躯体疾病。 再从广义来说虽是由于生物因素而引起的躯体疾病，但心理因素作为第二位的因素也起作用， 以及由心理因素而引起的精神疾病，但是表现为躯体症状。,三 心身疾病的定义和范围,我们认为：心身疾病是指心理社会因素作为重要原因参予发病的躯体疾病。广义的心身疾病包括那些具有明显躯体症状的器官性神经症或心理生理障碍。（一）器质性疾病。（二）功能紊乱性疾病。,一些常见心身疾病,1 原发性高血压、冠心病。2 胃、十二指肠溃疡。3 支气管哮喘。4 神经性皮炎。5 某些恶性肿瘤。6 慢性失眠症、神经衰弱、躯体形式的植物神经功能紊乱。,四 心身疾病的心理社会影响因素,(一) 情绪的影响1 “重要情感的丧失”与人体健康. (情绪的性质)2 “慢性应激”与 消化性溃疡. (情绪的时间)3 强烈的情绪变化会导致疾病或使疾病恶化。 (情绪的强度),（三） 心理应激与健康,1 适度紧张与过度紧张。（1）适度紧张对健康有积极影响 是人成长和发展的必要条件。 是人维持正常功能活动的必要条件。 保持有效的心理和工作效率。（2）过度紧张对健康有消极影响 过度紧张的临床表现特征 长时间的或高强度的各种负性情绪。 出现躯体紊乱症状。 心理效率降低并出现紊乱。,(二) 人格,1 不健康的人格特征使人更容易表现不良情绪(包括频率、强度、持续时间）.2 在应对社会环境中更容易产生挫折.3 更容易具有不良生活习惯.,1 冠心病与A型行为特征 A 型行为特征：（1）时间紧迫感。（2）经常对工作做出过度保证。（3）竞争和敌意性强。（4）容易不耐烦。,2 某些肿瘤与C型行为特征 C型行为过分耐心、回避冲突、过分合作、屈从让步、不拒绝、缺乏主见、负性情绪控制力强、过于和谐、息事宁人。,(三) 环境因素,1 工作压力2 生活事件,Holmes和Rahe (1966)根据对500多人的病史分析和实验实验室实验所获资料，编制了SRRS（表182）。此量表中的“生活变化单位”（LCU）代表相应事件在一段时间内经历的生活变化所要求的适应程度作出数量估计，,生活事件量表特征：1 生活事件的顺序性特征。2 事件发生的时间。3 对事件性质的评定。4 对当事人的精神影响程度。5 影响持续时间。,（四） 器官脆弱性,人们在遭受同等相似的心理紧张性刺激后，也只有少数人患病，而且人所患的疾病种类也不同。或者有的人出现器官反应，有的人不出现器官反应。造成这些差别的原因很复杂，但其中一个重要的原因就是不同个体、不同的身体器官对心理应激反应状态下的生理反应有着不同的耐受力。因此身体器官的脆弱性是心理社会因素导致心身疾病的一个重要条件。,五 心身疾病的发病机理研究,一 情绪紧张引起的生理反应（一）交感-肾上腺髓质轴：当机体处于强烈的应激状态时，这个系统的活动常有明显增强。Cannon早在本世纪30年代就已提出“应急反应”的模型来概括这一组生理反应，他发现在这种情况下，实验动物的心率、心肌收缩力、心排血量和血压都增加；呼吸加深加快；肝糖原加速分解转化为葡萄糖，从而使血糖升高；交感神经还动员脂类，使血中游离脂肪酸增多。,（二）下丘脑-腺垂体-靶腺轴：下丘脑肽能神经元分泌的神经肽调节着腺垂体的活动。腺垂体起着上连中枢神经系统，下接靶腺的桥梁作用。除了肾上腺髓质和皮质外，还有垂体-甲状腺、垂体-性腺和胰岛素系统，在心理应激状态下参与分解代谢类激素，如皮质激素、髓质激素、甲状腺素等分泌增多。,（三）脑同免疫系统间有神经和体液的联系，一方面神经系统赶接支配胸腺、淋巴结、骨髓、脾脏等免疫器官，通过去甲肾上腺素、5-羟色胺等递质作用于免疫细胞上的受体；另一方面，正丘脑通过促皮质激素释放因子使垂体释放ACTH并伴随-内啡肽的分泌。ACTH、内啡肽也可通过与淋巴细胞表面的受体结合而发挥调节作用。,心理社会因素,大脑（认知评价）,下丘脑,植物神经系统 垂体 CRF,交感 副交感 激素 ACTH,肾上腺髓质 肾上腺皮质,儿茶酚胺 皮质醇,身 体 器 官,淋巴组织,情绪紧张的生理机制,二 心理生理致病理论,ENGEL 的能量动员理论。（一）愤怒、焦虑、恐惧和与之有关的或“战或逃反应”。（二）抑郁、失望、失助和与之有关的“保存-退缩反应”。Millon R 的紧张状态下的 “血液流变现象”.Naomi W 的受体理论.,三 HPA轴与C-fos快反应基因(immediate early gene, IEG)。主要活跃在HPA轴应激时, C-fos的表达产物 CRFmRNA的持续表达及酶受体活性增加 CRF表达增加 肾上腺皮质激素水平升高,四 Jairam Ramesh的中枢性与外周性疼痛，中枢性与外周性症状。（一） 中枢肾上腺素能系统（NE）脑内NE升高时，可以使痛阈升高，吗啡镇痛作用加强；脑内NE降低时，可以使痛阈降低，吗啡镇痛作用减弱。（二） 中枢5-羟色胺能系统（5-HT）氯苯丙氨酸可以阻断5-HT的合成，造成中枢神经元的5-HT含量普遍降低，使痛阈降低，吗啡镇痛作用减弱。,单元六 心身疾病的诊治和预防,一 心身疾病的心理社会预防（一）关于情绪1 不怕“常”生气，就怕“长”生气。2 保持适度紧张。3 情绪的催化剂效应。4 增加对事情的可控制性和可预测性。,（二）关于个性1 掌握自己个性的优点和弱点，扬长避短。2 调整好现实与自我标准的距离。3 注意发展健康的人际关系。4 培养健康的生活