迎战细菌耐药我们应该怎麽办

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 丁跃辉,迎战细菌耐药 我们应该怎麽办？,2,21世纪感染性疾病全球热点,病毒杀手 HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V,耐药菌株杀手MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（万古霉素耐药肠球菌）肠杆菌科菌ESBL（超广谱-内酰胺酶）AmpC(由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,属内酰胺酶Ambler 分子结构分类法中的C 类，作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的内 )耐IMP霉：金属酶铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌可产金属酶（IMP酶），耐三、四代头孢，耐碳青霉烯 非发酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌,？,3,2002年PUMCH data,4,葡萄球菌感染的治疗,苯唑西林敏感株(MSS)： -内酰胺酶() 首选： 青霉素类利福平或庆大霉素 -内酰胺酶()首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或庆大霉素 替换： 1代2，4代头孢3代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素 氟喹诺酮(可使耐药株增多),葡萄球菌感染的治疗,5,ICU近五年的184株MRSA,耐药%,I,协和医院耐药监测,6,协和与欧洲的MRSA发生率比较,%,I,Tiemersma EW, et al. MRSA in Europe 1999-2002. Emerging infetious Diseases,2004,10(9)1627-1634,7,近5年儿科病房和成人病房中MRSA%,PUMC data,8,MRSA的流行药物过量使用,%,I,3GC,FQ,NNIS 2000,NEJM,1998:339:520-586,CID,1998:26:1204-1214,9,脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行,病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形1699796/08/31痰ICUK12694496/09/06痰ICUK12741396/09/26痰呼吸科K13720896/09/16痰ICUK13770396/10/04痰CCUK14 739996/09/23痰ICUK15B240796/09/30血ICUK1 764096/09/30痰ICUK16770596/10/06痰.ICUK17779196/10/08痰. ICUK18783396/10/11痰. ICUK19 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK110 医生2 96/11/1 鼻前庭ICUK1,10,MRSA感染的治疗对策,万古霉素，替考拉宁利奈唑烷链阳霉素TMPCo利福平,11,限制万古霉素的使用,常规外科预防经验治疗粒缺发热培养阴性继续经验用预防导管相关的葡萄球菌感染清除MRSA定植GI道选择性去污染治疗单瓶表皮葡萄球菌血培养阳性,CDC,MMWR,1995:44(No. RR-12):1-14,12,洗手！,限制！,MRSA,治疗,13,病历3,患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断为“增殖性脓皮病”，抗炎不详，半年后痊愈，2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。,14,病历3,03-12-3入PUMCH：增殖性脓皮病？ 芽生菌样脓皮病？ Wegener肉芽肿病？12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养 Pt：17X109/L, WBC12.1X109/L12-8：培养（），r-球蛋白，IgA,G,M均低。 经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素， 来立信，万古霉素12-12：“请细菌室会诊” 床边建议：活检组织培养,15,12-16号MRSCoN草绿色链球菌放线菌属12-22 内氏放线菌（A. naeslundii）,16,病历3,12-22：治疗建议：首选青霉素或联合克林霉素，治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目标治疗青霉素克林霉素04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。,17,Bush在 2003年韩国汉城报告B-内酰胺酶的进展,18,4451株大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药变迁,PUMCH data,19,1994年.,程玉林报告过他1992年的研究一株产ESBLs的大肠杆菌用PCR加序列分析证实它既非TEM,又非SHV型酶但不知是什么，未作等电点测定,ESBLs,20,揭示耐药的秘密,直到2000年Dr.Hawkey P.来华讲学提出广州产ESBLs的肠杆菌科菌的亚型为CTX-M 和SHV型.,21,肺炎克雷伯菌和大肠杆菌ESBL发生率比较,%,协和医院耐药监测,22,2003年130株ESBLs+大肠杆菌的耐药性,R%,协和医院耐药监测,23,M 阳性 阴性 空白 CP2 CP29 CP6 CP18 CP33 CP1 CP8 CP23 CP19 CP15 CP20 CP5,M CP12 CP7 CP10 CP25,2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp,2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp,1200-1300bp,16株ESBL(+)菌PCR扩增blaCTX-M-9,14 结果,杨启文，徐英春等,24,北京： CTX-M-3，11, 14。 SHV-1,14 (吴伟元，王辉等）上海： CTX-M-3 （倪语星 等）广州： CTX-M-3，5,9,13,14 SHV-2a,5,11，12 （熊剑辉 陆坚 等） 杭州： CTX-M-3， 9，14，22，24 SHV-11,12（俞云松 等）四川： CTX-M-3 （吕晓菊 等）,中国CTX-M酶爆发流行,25,头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系,kg,R%,26,迎战产ESBLs的菌株,细菌室：全面开展监测耐药限制使用高选择的抗生素选择有效的药物：头孢美唑加酶抑制类危及生命的感染：碳青霉烯类头孢他啶和头孢吡肟敏感 大部分有效氟喹诺酮类部分有效,27,不同患者大肠杆菌氟喹诺酮耐药,San Francisco General Hospital 1996-1997,耐药,28,耐药气球,他啶耐药肺克,限制头孢菌素类,泰能耐药绿脓 不动杆菌,John P. Burk MD. JAMA 1998;280:1270-1271,29,肺克，大肠ESBL,肠杆菌属 AmpC,亚胺培南是可靠的武器,对亚胺培南耐药的不动杆菌、绿脓杆菌,Livermore DM, CID, 2002,亚胺培南大量使用,非发酵菌碳青霉烯类耐药是人类抗感染的恶梦,30,鲍曼不动杆菌的耐药性变迁,耐药,协和医院耐药监测,31,NCCLS2003年通告: 如果鲍曼不动杆菌对含“舒巴坦”的抗生素耐药 那么此菌可能耐所有的抗生素,32,头孢哌酮/舒巴坦耐药的鲍曼不动杆菌,敏感%,2000年协和医院耐药监测,33,2003年韩国汉城,34,2003年韩国汉城,35,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,36,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,37,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,38,39,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 标本来源,血液8,尿路7,引流液7,呼吸道64,40,泛耐株感染调查 “Pan-resistance”,不动杆菌为克隆 绿脓杆菌则为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% 。 Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366,41,粘菌素治疗不动杆菌有效吗 ?,用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度对绿脓杆菌已证明有疗效 (in CF)对不动杆菌肺炎还缺证据,42,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌有效吗？,47 例受治病人; 42 例 48h无生命危险的感染 伤口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血症 218 舒巴坦单药; 24 氨苄西林/舒巴坦39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分离株属2个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793,43,四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？,大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感 替加环素（Tigecycline） 逃离所有的泵出机制临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈 而5例多粘菌素治疗失败*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938,44,鲍曼不动杆菌经验治疗,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染 亚胺培南 ,美罗培南 或 头孢哌酮-舒巴坦 氨基糖苷类有药敏报告:头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦, 替卡西林/棒酸环丙沙星,45,对泛耐的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？,粘菌素或多粘菌素 舒巴坦 四环素类：多西环素，替加环素,46,病例2,患者 32岁 男 武汉同济03-2-10：乏力，气短，胸闷，只能上3楼，自给噻肟，阿莫西林好转，后消瘦，盗汗，后胸背部隐痛，39C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培养（），骨穿：粒系反应性增生。CXR：右侧胸膜肥厚粘连，右下肺感染，毛刷瘤细胞和TB（），右锁骨上肺肿块穿刺病理：化脓性炎症，TB合并感染。泰能，优力欣，阿奇无效,47,病例2,3-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。4-2：右腋窝，胸骨右侧3,4肋间，右肋弓上方出现包块，胸腔积液；淋巴穿刺：化脓性炎症，抗酸（），继续抗炎抗劳，无效，并右腋窝淋巴破馈，右侧脓胸。5-14：病灶清除术，慢性化脓性胸膜炎，停抗劳，用头孢孟多，他啶治疗。6-19：右第三肋间胸骨旁切开引流，脓液：SCN,48,病例2,6-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg ,抗劳2个月无效，皮肤窦道，白脓，无臭味放线菌病阿米巴厌氧菌非典分枝杆菌真菌,先用加替沙星TMPco “请细菌室会诊”!