ITP的中西医治疗

免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的中西医结合治疗,山东中医药大学附属医院血液病科周延峰 2012年5月,西医诊治ITP的进展（一 ） 概述,是以血小板抗体介导的血小板过度破坏为特征的自身免疫性疾病。其发病与免疫机制异常造成血小板减少有关。其特征是未成熟的血小板在单核巨噬系统被吞噬细胞破坏，大量血小板在脾、肝和/或骨髓被清除引起血小板数量减少、血小板寿命缩短、骨髓内巨核细胞数量增多、循环中出现血小板相关免疫球蛋白和/或补体。临床表现多为外周血中血小板减少，皮肤、粘膜或内脏出血，女性患者常出现月经量过多 。,西医诊治ITP的进展（二）诊断标准,多次实验室检查血小板计数减少脾脏不肿大或仅轻度肿大骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍以下5项中应具有其中一项 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAIgC3增多 血小板寿命缩短排除继发性血小板减少症：如：先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。 总之，ITP的诊断除了结合该病的自身特点外，仍以排除诊断法为主,西医诊治ITP的进展 （三）ITP分型（专家共识）,新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发；需要（包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗）治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。重症ITP：血小板计数低于10109/L，显著的皮肤黏膜多部位出血和/或内脏出血。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,治疗目的：控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数量。治疗原则： PLT50xl09L（或30X109L），无症状或仅有轻微紫癜，罕见发生重度出血，常规不需要治疗； PLT30X109L （或50X109 L ），伴有明显的粘膜出血或潜在出血的危险因素(高血压，胃溃疡等)者，有治疗指征，可用糖皮质激素； PLT20X109L ，有明显粘膜出血或有严重威胁生命的出血患者应立即住院行重危护理，应用大剂量静脉糖皮质激素治疗，静脉注射大剂量免疫球蛋白和输注血小板； 经内科治疗半年，血小板数仍低于30xl09/L，有出血症状，可行脾切除治疗。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,治疗的方法：支持治疗肾上腺糖皮质激素大剂量静脉用丙种球蛋白免疫抑制剂治疗脾切除其他,西医诊治ITP的进展（四）治疗,支持治疗 ： （1）止血：氨甲环酸、止血敏或立止血等； （2）控制感染：特别是急性ITP，常伴有感染； （3）血小板输注：PLT20109/L,或者出血 严重者，应注意休息，防止 各种创伤及颅内出 血，同时输注血小板悬液16U，采血后6h内输 入为宜，可保持80%90%的血小板活力，而 采血后24h者，其活力明显下 降。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,肾上腺糖皮质激素 ： 是治疗本病的首选药物，其作用机制为： 可能减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合和或阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，减少血小板的过多破坏和在脾脏内的阻留，使血小板寿命延长； 降低毛细血管脆性，改善出血症状； 刺激骨髓造血：对急性型和慢性型急性发作的出血症状均有一定疗效，近期有效率达70%-90%，但停药易复发。泼尼松常用剂量为每日12mg/kg .现有用地米片40mg/天，连用4天。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,静脉用丙种球蛋白：一般用400mg/kg.d,连 用 5天，3-4周重复1次，多用于急性ITP及出血 较重者。70%左右的患者有效。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,免疫抑制剂治疗： 治疗适应证： 长期使用糖皮质激素疗效不明显； 初治后数月至数年后复发的病例。通常与糖皮质激素合用。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,常用免疫抑制剂： 长春新碱(vcR)：1.52mg次，每周1次，静脉滴注维持68h对难治型病例较 好疗效需46周。一般用药后12周血小板即回升，停药后23周大多数病例又可复发；也有间歇性给药而可维持血小板不下降的报告。该药不良反应为周围神经病变。 环磷酰胺：口服量为每日50200mg；或静脉注射，每隔3-4周1次，每次400mg-600mg，一般需36周才获效果，血小板回升后再维持4-6周。 硫唑嘌呤：1.53mgkgd)，分3次口服。一般需治疗数月后才见疗效，该药较安全，可以长期维持治疗但完全缓解者不多见。临床上与泼尼松合用，疗效更好。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,脾切除：切脾的适应证为：（1）慢性成年患者，经半年以上积极中医结 合内科治疗无效者。（2）妊娠6个月内出血严重者。（3）有颅内出血倾向，经内科积极治疗无效 者。切脾后宜继续中医中药巩固治疗。,西医诊治ITP的进展（四）治疗,达那唑：rhTPO（特比澳）：白细胞介素11：美罗华：,西医诊治ITP的进展（五）疗效标准,显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上。持续2年以上无复发者为临床治愈。良效：血小板计数升至50109/L以上，或较原水平上升30109/L，无或少出血症状，持续3个月以上。进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上。无效：血小板计数及出血症状无改善。,ITP（紫癜病）的中医诊治（一）病名的认识,中医无此病名，据其证候，当属血证之紫斑，发斑、衄血、肌衄、葡萄疫、崩漏等。黄帝内经首载有衄血、后血等血证。如灵枢百病始生云：卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”指出饮食、劳倦因素可致出血。王清任医林改错 “紫癜、紫印、青记，自古无良方，不知病源也。”认为本病治疗困难，病因不明。王氏主张用血府逐瘀汤等活血祛瘀治疗，首创本病从瘀血论治之大法。目前中医临床入径把本病的中医病名暂定为“紫癜病”。,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,病因病机,病因病机,邪毒内蕴,阴虚火旺,气虚不摄,瘀血阻络,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,一、邪毒内蕴：外邪侵袭、蕴毒于内是诱发该病的重要原因，急性型即属此类。特别是小儿由于腠理不密，表卫不固，易遭受外邪侵袭。“六气之邪，皆从火化”。正如丹溪手镜发斑所说：“发斑，热炽也。”,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,一、邪毒内蕴,外邪侵袭蕴毒于内,血溢脉外留于肌肤,血随火升上出清窍,移热下焦灼伤阴络,邪毒气血相搏,吐血、鼻衄,便血、溺血,发为紫癜,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,二、阴虚火旺：朱丹溪平治会萃中云：“阳道实，阴道虚，阳道常饶，阴道常乏，阳常有余，阴常不足。以人之生也，年至十四而经行，至四十九而经断，可见阴血之难成易亏如此。阴气易亏，所变之证妄行于上，则吐衄，衰固于外，则虚劳，妄返于下，则便红。”因此阴虚火旺常可引起衄血发斑。,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,小儿纯阳之体阴不足阳有余,久病失调,肝肾阴亏,情志饮食劳倦,脏腑内伤,胃阴肾阴亏虚,阴虚火旺火热灼伤脉络溢于肌肤紫癜,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,三、气虚不摄：气能生血、摄血。血证论云：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”此处所言之气乃为脾气。,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,三、气虚不摄,饮食不节素体脾虚小儿脾常不足,气血生化乏源气血不足加之反复出血气随血脱,气虚不能摄血脾虚不能统血,衄血紫癜便血溺血,ITP（紫癜病）的中医诊治（二）病因病机,四、瘀血阻络：脾胃虚弱或肾精亏虚皆可引起气血双亏，气为血之帅，气虚则无力推动血液运行。血为气之守，血少则气散，故气滞不行，血运不畅则局部血流凝滞，瘀阻于脉道使血液不循常道而行，溢于脉外而见血证。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （二）病因病机,虚损为本：本病是一本虚标实之证。是以脾、肾虚损为本。肾主骨生髓，主藏精，精血同源，肾精不仅可以化生为肾气，也能够化生为血液。如张氏医通指出：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”其次脾为后天之本，气血生化之源，如灵枢痈疽云：“肠胃受谷，中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤是为血”。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （二）病因病机,热毒、血瘀为标 热迫血行多见于急性 ITP 或慢性 ITP 急性发作期。外感内伤，蕴毒于内，血热妄行而溢于脉外，即所谓“血无火不升”,“出血总缘于热”。 血证论云：“血证气盛火旺者十居八九。” 景岳全书血证亦云：“血本阴精，不宜动也盖动 者多由于火，火盛则逼血妄行血动之由，惟火惟气耳。” 瘀血：贯穿于ITP 的始终，瘀血既是出血的病理产物，同时瘀血阻络又使血不循经而加重出血, 血证论言：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”此所谓瘀血不去，新血不生。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （三）辨证论治,本病治疗当分虚实，可根据起病缓急、病变部位、出血颜色、舌苔脉象等加以判断。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （三）辨证论治,1.血热妄行证（热盛迫血） 主证：发病急骤，壮热口渴，烦躁不宁，出血倾向较重，肌肤大片紫斑，色深，常伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、妇女月经过多等，咽干舌燥，喜冷饮，大便干结，小便短赤，舌质红绛，苔黄燥，脉浮数或滑数。治则：清热解毒，凉血止血方药：犀角地黄汤加减。常用生地、丹皮、双花、连翘、石膏、紫草、仙鹤草、小蓟、白茅根、黄连、竹叶、玄参、羚羊角粉、麦冬、藕节等。出血明显可加用三七粉、艾叶炭、黄芩炭、棕榈炭等炭类止血药。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （三）辨证论治,2.阴虚火旺证（阴虚内热）主证：起病缓慢，病程长，皮下瘀斑时轻时重，多呈散在，色红，或有鼻衄、齿衄，伴头晕耳鸣，身倦无力，心烦不宁，手足心热，五心烦热，或有潮热盗汗，口渴不欲饮，舌质红，无苔或花剥，脉细数。治则：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄汤加减。常用玄参、知母、龟板、女贞子、旱莲草、仙鹤草、川牛膝、生地、丹皮、茜草、黄芩、卷柏、石膏等。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （三）辨证论治,3.气不摄血证 主证：起病缓慢，紫斑色紫暗淡，多散在出现，时隐时现，反复发作，过劳则加重，女子月经绵绵不断，量多色淡，精神萎靡，面色无华，头晕心悸，四肢倦怠，胃纳欠佳，腹胀便溏，或有便血，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则：健脾益气，摄血止血。方药：归脾汤加减，常用党参、黄芪、白术、云苓、焦三仙、当归、杭芍、生地、熟地、补骨脂、肉桂、仙鹤草、三七粉、茜草等。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （三）辨证论治,4.瘀血阻络证主证：瘀斑色紫而暗，月经有血块，毛发枯黄无泽，面色黧黑，或伴有胸闷胁痛，舌质紫暗，有瘀点，脉弦或涩。治则：化瘀通络，活血止血。方药：桃红四物汤加减。常用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参等。 此证型可单独一型，但一般与其他三型合并存在，即所谓离经之血即为瘀血，同时本病是一慢性病，又有久病入络之说。在其他证型的辨治过程中常同时加用活血化瘀之剂，以防止血留瘀。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （四）单方验方,紫草30克，侧柏叶10克，连翘10克水煎服。适用于本病属热证者。 红枣10克，侧柏叶15克水煎服。适用于本病属气血虚，瘀血内阻者。 三七粉3克，每日3次，冲服。适用于本病属气虚瘀阻者。 花生衣50克水煎服。适用于本病各种类型。 五根汤：茜草根、板蓝根、瓜蒌根、白茅根、紫草根各30克，槐花、地榆、丹皮各15克，水煎服。适用于瘀热化毒内伏之紫斑。,ITP（紫癜病）的中医诊治（五）体会,病机：我个人认为，慢性ITP患者中多为气阴两虚，病变部位主要在脾、肾。脾主运化、统血、为后天之本、气血生化之源，人体生命活动所需的精微物质和气血津液的化生均有赖于脾的功能，而脾统血的功能乃是通过脾气的固摄作用实现的，正所谓“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。阴虚又以肾阴亏虚为主，血证论认为“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛”。ITP患者多因饮食、劳倦、七情等原因导致脏腑内伤、肾精亏虚，进而阴虚火旺，虚火内炙，火热灼伤血脉，血溢于肌肤之间，发为本病。,ITP（紫癜病）的中医诊治体会,气阴两虚,脾肾,肾阴虚,阴虚火旺,脾气虚,主要病机,主要部位,统摄无权,出血,ITP（紫癜病）的中医诊治（五）体会,治法：益气养阴、凉血止血。基本方：党参15g、黄芪30g、茯苓15g、当归12g、女贞子15g、旱莲草15g、地锦草15g、仙鹤草30g、甘草6g、三七粉3g（冲服）,ITP（紫癜病）的中医诊治（五）体会,方义：党参、黄芪、茯苓：益气健脾：脾主运化、统血、为后天之本、气血生化之源，人体生命活动所需的精微物质和气血津液的化生均有赖于脾的功能，而脾统血的功能乃是通过脾气的固摄作用实现的，正如沈目南所说“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。唐荣川血证论认为“食气入胃，脾经化指，上奉于心，心火得之，变化而赤，是之谓血”，“生血于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也，故水火两脏，全赖乎脾”。因此倡言“可知治血者，必以脾为主，乃为有要”至于治气亦宜以脾为主，对于出血，必多责之脾虚。女贞子、旱莲草：滋补肾阴。阴虚又以肾阴亏虚为主，血证论认为“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛”。特发性血小板减少性紫癜多因饮食、劳倦、七情等原因导致脏腑内伤、肾精亏虚，进而阴虚火旺，虚火内炙，火热灼伤血脉，血溢于肌肤之间，发为本病。地锦草、仙鹤草：凉血止血。无论何因所致出血，均应先止血。当归、三七粉：养血活血。止血不留瘀。,ITP（紫癜病）的中医诊治（五）体会,现代药理研究： 黄芪：味甘，性微温。具有补气升阳，益气固表，利水消肿，托疮生肌。 现代药理研究黄芪可促进血细胞的生产、发育和成熟过程，其作用机制可能为促进细胞内的cAMP含量增加，促进骨髓细胞分裂分化，生长旺盛；能提高特异性和非特异性免疫功能。党参：味甘，性平。具有益气、生津、养血之功效。党参可增强免疫、促进造血。茯苓 ：味甘、淡，性平。具有利水渗湿，健脾安神之效。茯苓具有抗菌、抗病毒的作用。100%茯苓浸出液滤纸片对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌、炭疽杆菌、大肠杆菌、均有抑制作用。茯苓多糖具有提高免疫力的作用，针对性的保护免疫器官，增加细胞免疫的功能，从而改善机体状况。,ITP（紫癜病）的中医诊治（五）体会,现代药理研究：旱莲草 ： 味甘、酸，性寒。补肝肾阴，凉血止血。免疫调节、止血、保肝及降血脂的作用 仙鹤草： 苦、凉。主收敛止血，解毒，补虚。研究具有止血、调节免疫。地锦草： 辛，平。主清热解毒，凉血治血。研究具有止血、抗菌作用三七粉： 甘，微苦，温。主化淤止血，活血定痛。研究具有镇痛、消炎、止血、抗疲劳、免疫调节作用等。女贞子：味甘、苦，性凉。具有补肝肾阴，乌须明目之效。女贞子能显著升高外周白细胞数目，还可以保肝 。当归 ：味甘、辛，性温。具有补血，活血，调经，止痛，润肠之效。当归多糖能通过直接和间接途径激活造血微环境中的巨噬细胞、淋巴细胞等，促进其产生造血调控因子，进而促进多功能造血干细胞和GFU-GM增殖分化。,ITP（紫癜病）的中医诊治（五）体会,加减用药：主要以下四个方面。控制炎症预防外感止血活血贯穿始终月经期调护,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,控制炎症： ITP患者常见咽部不适症状，如咽炎、扁桃体肿大，因为炎症常为诱发病情加重的原因。有些病人是由于幽门螺旋杆菌引起的血小板减少。,桔梗、僵蚕、牛蒡子,加祛痰利咽之剂常能起到预防复发的作用,幽门螺旋杆菌,加用黄连、公英、白及,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,预防外感：部分ITP患者病情易反复，与其容易外感有很大关系。,加益卫固表之剂,防风、黄芪、白术、荆芥等,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,止血活血：本病虽以出血倾向为主要表现，但因血溢脉外即为瘀血，因而临证时不可一味止血，而应同时加用活血之剂。,应用活血止血药物,赤芍、丹参、坤草、鸡血藤、茜草、三七粉等,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,月经期：女性患者因为月经等生理特殊性，经期月经量往往较多，可加用坤草、马齿苋各30g促进子宫收缩，减少月经量。,月经期常用方,党参30、黄芪30、茯苓15、白术15、坤草30、马齿苋30、艾叶炭9、阿胶11克,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,与激素联合应用时的用药体会激素于人体的作用：激素一般来讲具有祖国医学所说“温阳补 肾”的作用，但补虚过用阳热之品，则阳亢阴伤，阳过则助火，故激素又有伤阴生热、鸱张肝阳，甚至化毒耗血的弊端。“凡补虚多以燥热，是不知肾恶燥，女子阴虚血不足也，凡补虚多以阳剂，是不知阳胜而阴愈亏也”。,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,与激素联合应用时的用药体会中药联合激素在临床中的应用：治疗血液病时可采用养阴之品减轻激素的偏颇。一般讲，这一阶段应在辩证用药基础上，以养阴药为主。 对于未出现副作用症状前：宜用凉润轻灵走上焦之品，如太子参、麦冬、沙参等； 对于已经出现副作用症状：如肝损、口腔溃疡、血糖升高等，宜用性寒质重走下焦之品，兼能解毒者尤妙，如元参、生地、首乌、黄精、白芍等； 对于舌苔黄腻，脉滑，出现热象，尚无明显症状者：宜早用苦寒清热走中焦之品，正所谓“苦能坚阴”，如黄连、栀子、黄芩、竹茹等，配以石斛、玉竹、生地等中焦之品,ITP（紫癜病）的中医诊治 （五）体会,与激素联合应用时的用药体会激素撤减或停用时的用药： 治疗中后期激素用量较小或停用时，中药应减少养阴药，加用温阳之剂，