痛风诊疗的解读

痛风诊疗的解读,复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心复旦大学附属华山医院风湿科薛愉2012年12月,什么是痛风？尿酸盐晶体在关节内沉着诱发的关节炎症，以关节剧痛为特征，伴软组织尿酸盐沉积。什么是高尿酸血症？痛风的前期尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高。,高尿酸血症,10%-15%,痛风,既往痛风是“帝王病”（kings disease） 现在痛风成为常见病，是“病中之王” （king of diseases）,高尿酸患病率： 男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8%1995-2005年，十年间痛风患病率增加48%,肾结石、肾功能衰竭,高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素,关节剧痛、软组织尿酸盐沉积,高尿酸血症和痛风危害严重,所遇困境：不典型痛风的诊断-困难治疗现状-不满意,1977年ACR有关痛风的诊断标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,痛风的诊断,以下线索强烈提示痛风关节疼痛突然发作，夜间发作，局部炎症特点明显，1天内达到高峰第一跖趾关节受累如果早期使用，对秋水仙碱反应好痛风石高尿酸血症,痛风的鉴别诊断,痛风典型的临床症状使得部分痛风的诊断变得“轻而易举”不典型痛风的常被误诊或延误诊断关节炎特点不典型血尿酸的参考价值临床随访有助于明确诊断,不典型痛风的诊断,关节腔穿刺检查，查找尿酸盐结晶（偏振光显微镜检查）,不典型痛风的诊断,双源（双能）CT关节检查,不典型痛风的诊断,姜林娣，周易，丁玉琴等. 双源CT诊断痛风性关节炎临床分析. 中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.,超声诊断,超声诊断,目前治疗状况,令人满意吗？,？,为什么部分患者严格饮食控制后仍无法避免痛风的反复发作？治疗药物的副作用令人堪忧：如别嘌醇所致的重症药疹；止痛药所致的消化道出血和肾功能损害等。临床针对痛风石，我们仍束手无策。,需要全民降尿酸吗？降尿酸药物的合理选择高尿酸血症的治疗问题,临床痛风诊治面临的挑战,目前将尿酸药物分为两大类：抑制尿酸生成的药物（别嘌醇）促进尿酸排泄药（立加利仙）,降尿酸药物的选择,降尿酸药作用机制,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,降尿酸药物的选择,轻者固定性红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型玫瑰糠疹型,别嘌醇引起的皮疹,重者重症多形红斑型（SJS）大疱性表皮坏死松解型（TEN）剥脱性皮炎型,别嘌醇引起的皮疹,服用别嘌醇患者中 1.5%2%发生病死率：SJS： 5%10；TEN： 30%40是导致的重症药疹的最重要原因潜伏期比较长老年患者因伴有不同程度的肾脏损害，因此该药在体内代谢时间延长，易造成蓄积别嘌醇在体内代谢慢，有学者认为与遗传有关的慢乙酰化的个体易造成药物积蓄,别嘌醇药疹的特点,别嘌醇在体内很快被黄嘌呤氧化酶代谢为活性产物羟嘌呤醇，羟嘌呤醇也是黄嘌呤氧化酶的抑制剂，然而羟嘌呤醇经肾缓慢排泄，约需1830 小时，正因为排泄慢，羟嘌呤醇被认为是别嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反应的主要物质,皮疹发生机制,别嘌醇皮疹发生与HLAB*5801密切相关正常人群阳性率：15% 服药者发生皮疹者 100阳性服药者无皮损者其阳性率与正常人群相当,皮疹发生机制,避免药物滥用选择适当的病人进行HLAB*5801检测开始剂量为50 - 100mg，缓慢加量病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗,别嘌醇用药建议,ULORIC,Febuxostat,非布索坦（非布司他，febuxostat）非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂2009获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症FDA批准的剂量 40mg80mg/d降尿酸作用（SUA 6.0mg/dl)与别嘌醇相当或略优主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能异常者不需要减量,非布索坦,痛风与尿酸增高密切相关高尿酸血症患者只有10%转变为痛风对于痛风患者血尿酸水平应该将至多少为宜？对于没有痛风的高尿酸血症患者是否需要治疗？,高尿酸的定义,血尿酸的测定男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl，绝经期后接近男性人体生理条件下，血中至少98%的尿酸以钠盐的形式存在。MSU的溶解度约为6.4mg/dl，另有4%5%的MSU与血浆蛋白可逆性结合不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症,高尿酸血症是痛风的主要病理基础，应该积极地进行降尿酸治疗高尿酸血症不仅会导致痛风的发生，亦可累及人体多个系统，是心血管不良事件的独立危险因素高尿酸血症可以引起肾脏的损害,“左”派意见,只有10%高尿酸血症患者转变为痛风“全民降尿酸”给社会带来沉重的经济负担因为服药者增多可能引起的药物不良反应危害更大,“右”派意见,HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素,中国专家共识,2012版ACR痛风、高尿酸血症诊治指南评析,第一部分降尿酸治疗慢性痛风石性痛风第二部分镇痛治疗抗炎治疗痛风性关节炎发作的抗炎药物预防,两个部分,因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理,高尿酸血症定义：血尿酸6.8mg/dl，或者 血尿酸7.0mg/dl,如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促尿酸排泄药物（uricosuric）。促尿酸排泄药物指美国市场可得的：丙磺舒、非诺贝特（off-lable）、氯沙坦（off-lable），但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆。,促排药物,对于严重的痛风患者，如果对ULT耐药，或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase，普瑞凯希）治疗。痛风病人中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿斯匹林者，不要求停止服用，认为是可以忽视的。,尿酸酶和合并用药,在痛风急性发作期，如果已经开始使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗。在调整降尿酸药物过程中每2-5周测定一定尿酸。在达标后（尿酸 6mg/dl），也要每6个月测定一次。监测可以反应病人的依从性。对所有痛风患者降尿酸目标是低于6mg/dl，但是对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下。,尿酸监测,如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选。在CCr50ml/min时，不推荐用丙磺舒来进行单药治疗。非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用。有尿路结石病史者，禁用促尿酸排泄药作为单药治疗。在使用促排药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访。在治疗中在保证足量水份摄入外，碱化尿液，监测尿PH值。,促尿酸排泄药物,当ULT无效或者不能耐受时，严重病例可以采用尿酸酶（普瑞凯希）治疗。不作为一线治疗药物。该药“用药疗程多长？”目前缺乏共识。,尿酸酶,一般措施（C级证据）肥胖者减肥，争取正常的BMI健康饮食运动戒烟保证充足的水份,痛风患者非药物治疗,饮食控制,当开始使用降尿酸药物治疗时，应该预防性使用抗炎药物，如果有疾病活动征像或者尿酸水平未达标，应该继续用药对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险收益还不确定,急性痛风的处理,口服秋水仙碱是预防痛风发作的一线治疗药物。小剂量NSAIDs也是预防痛风发作的一线治疗药物。秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用。,急性痛风的处理,秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）开始负荷剂量 1.2m