血液系统疾病病例分析尹晓燕

风湿免疫及血液系统疾病,何氏医学院临床学院尹晓燕,风湿性疾病（rheumatic diseases）,风湿病是一门与临床及基础众多学科相互交叉、相互渗透的学科，临床表现复杂多样，这也是该类疾病容易误诊的主要原因之一。,风湿（Rheuma）源于古希腊语，指一种流动的物质。反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病。Rheuma一词早在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛的意思。目前认为风湿是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,风湿性疾病（rheumatic diseases） 是指一大类病因各不相同，但均累及关节及其周围组织的疾病。,结缔组织病（connective tissue disease,CTD） 一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等疾病病理变化的一组疾病。 是风湿性疾病的一大类。,自身免疫性疾病（autoimmunity disease，AID） 一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。 许多风湿性疾病是自身免疫性疾病。,Rheumatic deseases,常见风湿性疾病的发病情况,风湿性疾病在我国发病并不少见，据流行病学调查以16岁以上人群为例类风湿关节炎RA 0.32%-0.36%强直性脊柱炎AS 0.25%系统性红斑狼疮SLE 0.07%原发性干燥综合征pSS 0.3%骨关节炎OA 50岁以上50%,病例一：反复关节肿痛,张XX，女性，54岁主诉：反复多处关节疼痛3年，加重1月,现病史,患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，3年来上述症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（具体不详），症状无明显缓解，1月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重下降约5kg。,既往史,否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。,查体,T36.5，Bp140/90mmHg，P90次/分，R18次/分，神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧掌指关节、近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。,辅助检查,2014/5/5，我院RF：300IU/ml,问题1：该患者的初步诊断是什么？诊断依据？,初步诊断：类风湿性关节炎诊断依据：1.中年女性患者； 2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重1月”入院，活 动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38，自觉全身不适。3.查体：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧掌指关节、近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。4.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.,问题2：为进一步确定诊断需要做哪些检查？,血常规，大小便常规，肝肾功能心电图，胸部正位片抗核抗体谱，免疫球蛋白+补体抗环胍氨酸肽抗体（抗CCP抗体）双手及腕关节正侧位片，必要时行关节CT或MRI检查。,类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis，RA),是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36%,基本病理改变滑膜炎,软骨、骨破坏,滑膜增生血管翳形成,正常滑膜,滑膜增生血管翳形成,正常滑膜,软骨、骨破坏,滑膜增生血管翳形成,正常滑膜,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,颞下颌关节,颈关节,颞下颌关节,RA的临床表现,关节表现,关节外表现,僵痛肿畸障,类风湿结节类风湿血管炎肺心脏等等,实验检查,血象：轻中度贫血炎性标志物：ESR、CRP自身抗体： 类风湿因子：并非RA的特异性抗体，但其滴度与RA的活动性和严重性成正比。抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体): 对RA的诊断有较高的特异性,X线检查,MRI检查,比X线更敏感显示关节软组织早期病变，如滑膜水肿、骨髓水肿等,RA的诊断,目前RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。诊断标准有两个： ACR1987年修订的分类标准 2010年ACR和EULAR的RA分类标准,2010年ACR/EULAR的RA分类标准,分或以上可以肯定的诊断,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,其他治疗,生物制剂TNF-单克隆抗体（infliximb）人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植基因治疗,治疗的一个里程碑,RA小结,对称性小关节炎晨僵类风湿因子抗CCP抗体X线检查或MRI,病例二：关节肿痛、皮疹,患者女, 32岁主诉：皮疹、多关节肿痛2月余,现病史,患者2月前去海边度蜜月，日晒后出现面部及四肢暴露部位皮疹，无痛痒。考虑为阳光过敏，局部外用激素类软膏后皮疹好转。但停药后皮疹反复，并出现双手近端指间关节肿痛，无明显晨僵。无发热，无胸闷气短，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。,既往史,既往有光过敏。新婚未育。否认肝病，肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。,查体,双颊部淡红色皮疹，四肢散在红色斑丘疹。心肺腹部查体无异常发现。双手第二、三近端指间关节肿胀，压痛，活动不受限。,辅助检查,血常规，WBC 2.8*109/L，HB 105G/L，PLT 80*109/L。尿常规（-）。肝肾功能正常。双手DR大致正常。ANA1:320,抗dsDNA1:80。抗ENA（-）,抗CCP抗体（-）。,问题1 该患者的初步诊断是什么？诊断依据？,系统性红斑狼疮诊断依据 （1）颊部红斑 （2）光过敏 （3）非侵袭性关节炎，2个近端指间关节 （4）血液系统受累：白细胞及血小板减少 （5）免疫学异常： ANA1:320,抗dsDNA1:80,符合ACR1997年推荐的SLE分类标准的五项,问题2 该患者需与哪些疾病相鉴别？,（1）类风湿关节炎（2）原发性血小板减少性紫癜（3）原发性肾小球疾病（4）其他风湿病,系统性红斑狼疮,多种自身抗体存在,多系统损害,流行病学,国外 约1/2000人我国 1/1000人多见于青年女性，男女比例约为1:9发病年龄高峰20-40岁，60岁约5%,病因,遗传环境因素雌激素,免疫学异常,多种自身抗体,SLE的临床表现,临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织起病情况：隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累,没特点就是SLE的特点！,消化系统,眼,抗磷脂抗体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规尿常规血沉,抗磷脂抗体抗核抗体谱,C3C4CH50,诊断治疗预后,MRICT,实验室和其他辅助检查,SLE50%代表SLE活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,1997年 ACR修订的SLE分类标准-1,1997年ACR修订的SLE分类标准-2,某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。,SLE-DAI,抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎,发热1分血小板减少白细胞减少,狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿,新出皮疹脱发2分,8分,4分,疾病活动性的评估： SLEDAI，总分10分，代表病情活动,轻型SLE的治疗（皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害）,NSAIDs羟氯喹 0.2 日1-2次小剂量糖皮质激素必要时免疫抑制剂（权衡利弊）,重型SLE的治疗（诱导缓解和巩固治疗）,1.糖皮质激素：冲击治疗：甲基强的松g连天 口服：强的松每日，周减量适应症：狼疮脑病 和减少、溶血近期出现大量蛋白尿高热、血管炎较重副作用：感染、高血压、高血糖、应激性溃疡,2.免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。,免疫抑制剂,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,雷公藤总甙,麦考酚吗乙酯,羟氯喹,3.特殊治疗：大剂量静脉丙种球蛋白血浆置换干细胞移植治疗展望： 生物治疗 基因治疗,SLE-一般治疗,教育患者 认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医生的配合，长期随访的必要性。目前虽不能根式，但恰当的治疗大多可达病情的完全缓解。避光、避免过敏、预防感染,该患者病情平稳，一直激素维持治疗，33岁时考虑生育问题，自行停用激素等药物治疗。怀孕后，孕期基本平稳，孕后期下肢水肿，尿蛋白（+）。38周剖宫产下一男孩。产后1周患者出现精神症状，表现为喜怒无常，骂人打人，智力迟钝，并出现幻觉，体温37.5。你考虑最有可能的原因是什么？,A 产后精神病B 重症感染C 中枢神经系统感染D 精神神经狼疮E 其他,患者行腰穿检查及头MRI，结果回报：腰穿压力160mmH2O，细胞数0。头颅MRI：脑白质多发病变。你选择下一步治疗？,A 抗精神病治疗为主B 大剂量激素冲击治疗，甲泼龙1g/d*3天，3天后泼尼松60mg，同时环磷酰胺。C 大剂量激素治疗，甲泼龙500mg/d*3天，3天后泼尼松60mg，同时环磷酰胺。D 大剂量激素治疗，甲泼龙80mg/d*3周，同时环磷酰胺。E 足量激素治疗，泼尼松60mg/d*1月，同时环磷酰胺。F 其他。,SLE小结,多系统损害多种自身抗体诊断采用ACR1997年SLE的分类表现治疗主要采用激素及免疫抑制剂,血液和造血系统疾病,内容,造血组织的组成,曾仕强,血液系统,血液,造血器官: 骨髓、胸腺、脾、淋巴结,血浆,血细胞,红细胞（red blood cell）白细胞（white blood cell）血小板（platelet）,造血组织的组成,各类细胞因子在造血过程的作用,血液系统疾病的分类,一、红细胞疾病： 1）数量改变：常见各类贫血 2）质量改变：遗传性球形红细胞增多症、海洋性贫血、阵发性睡眠血红蛋白尿等,血液系统疾病的分类,二、白细胞疾病： 1）数量改变：粒细胞缺乏症、白细胞增多如感染、严重等； 2）质量改变：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等,血液系统疾病的分类,三、出血性疾病： 1）PLT数量或质量异常：原发性PLT减少性紫癜、血小板无力症； 2）凝血功能障碍:a.凝血因子缺乏：血友病；b.符合因素引起：DIC；c.循环血中抗凝物质过多。 3）血管壁异常：过敏性紫癜； 4）其他：血栓性疾病与血流、血液成分、血液高凝状态、血管壁等多种因素相关,贫血,最常见的症状，原因众多血容量减少，组织缺氧面色、指甲、口唇、结膜苍白乏力、心慌、气短，头晕、眼花长期贫血导致记忆力下降严重贫血导致贫血性心脏病,血液病学常见症状与体征,血液病学常见症状与体征,出血倾向,特点：周身性、与创伤不成比例或无创伤史自发性皮肤、粘膜瘀斑表现局部关节、肌肉出血或血肿形成外伤、手术后出血不止家族成员有出血史,发热,多数属感染性：白细胞的数量下降和质量异常 白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血 骨髓异常增生综合征 非感染性：恶性细胞过度增殖，代谢增强 周期性高热-霍奇金淋巴瘤白血病浸润颅内,血液病学常见症状与体征,黄疸,主要是溶血性贫血间接胆红素升高为主，血清胆红素85.5mmol/L急性溶血性黄疸： 中重度黄疸（巩膜、皮肤） 有酱油样尿，贫血貌 伴寒战、高热、呕吐、腰痛慢性溶血性黄疸： 轻度或波动性黄疸 伴贫血、肝脾大,血液病学常见症状与体征,骨痛,骨髓瘤： 恶性浆细胞的侵犯骨骼 最早的症状：腰痛 常见骨质破坏白血病： 恶性细胞增殖充满骨髓腔 典型症状：胸骨压痛 绿色瘤：急性粒细胞白血病 侵犯颅骨、眼窝,血液病学常见症状与体征,脾大,异常细胞的浸润：慢性粒细胞白血病骨髓化生：骨髓纤维化类脂质贮存病：戈谢病、尼曼-匹克病脾功能亢进溶血性贫血,血液病学常见症状与体征,淋巴结肿大,重要的体征询问出现的时间，全身或局部检查数量、大小、硬度、温度、活动度注意：淋巴结肿大的速度淋巴瘤典型体征：无痛、进行性肿大、橡皮感,血液病学常见症状与体征,皮肤改变,皮肤瘙痒：可见于霍奇金淋巴瘤皮肤紫红色：真性红细胞增多症皮肤发绀：可能高铁血红蛋白症、血红蛋白病皮肤结节、红斑：白血病皮肤浸润,血液病学常见症状与体征,血液病学实验室检查,启互动开场，引起兴趣,主要项目,血液病学实验室检查,启互动开场，引起兴趣,一般血液检查,高质量的血常规检查为诊断提供重要的线索和依据,骨 髓检查,造血细胞形态学检查是不可缺少的手段,项 目,骨髓涂片,1,骨髓组织检查,2,骨髓细胞电镜检查,3,血液病学实验室检查,缺铁性贫血,小细胞低色素性贫血,骨髓象,铁染色,急性白血病,血象,骨髓象,白血病细胞电镜结构,细胞核大，圆形。核仁明显，可见2个核泡，胞质内可见少量圆形界膜颗粒,血液生化检查,造血细胞功能及代谢检查,项 目,红细胞生化：血清铁、叶酸、溶血贫血,1,白细胞生化：微球蛋白,2,凝血检查,3,血液病学实验室检查,组织病理学检查,项 目,淋巴结活检,1,脾活检,2,体液细胞学检查,3,血液病学实验室检查,免疫学检查,发展快速,项 目,白血病免疫分型,1,抗血细胞抗体检测,2,免疫球蛋白含量及免疫固定电泳,3,血液病学实验室检查,4,造血细胞调节因子及其受体,细胞遗传学及分子生物检查,部分已作为常规检查,项 目,染色体检查,1,基因诊断,2,特定蛋白标记,3,血液病学实验室检查,1 去除病因2 保持正常血液成分及其功能3 去除异常血液成分和抑制异常功能4 造血干细胞移植,血液病学的防治、诊疗原则,脱离致病因素: 如药物,毒物（苯）,放射线等 (但部分血液系统疾病的病因不明确或无法避免)注意防护,去除病因,1 补充造血原料2 刺激造血3 细胞因子4 脾脏切除5 过继免疫6 成分输血,保持正常血液成分及其功能,1 化疗 白血病,淋巴瘤2 放疗 X射线等治疗白血病,淋巴瘤3 诱导分化 急性早幼粒细胞白血病 4 治疗性血液成分单采 骨髓增殖性疾病 5 免疫抑制 糖皮质激素,环孢素等6 抗凝和溶栓 尿激酶等溶栓治疗,去除异常血液成分和抑制异常功能,最大限度清除肿瘤细胞，植入健康干细胞一种可能根治血液系统恶性肿瘤等疾病的综合性治疗方法目前部分病人受益,造血干细胞移植,1分子水平揭示疾病发生机制骨髓增殖性疾病研究阵发性血红蛋白尿研究2血液肿瘤的分类进展3治疗进展靶向治疗生物效应调控治疗,血液病学进展,病例:发热、面色苍白,倪，男性，51岁。主诉头晕、乏力1个月，间断发热1周。,现病史,患者于1个月前无明显诱因出现头晕、乏力伴面色苍白，无视物旋转，可从事日常生活，未予治疗，且乏力症状逐渐加重，上二楼后需休息。1周前出现发热，体温最高达38，无寒战，于诊所应用退热药物后热退，后发热反复出现，今为求进一步诊治来我院门诊，查血象示“WBC 14.2109/L,RBC 2.751012/L，HGB 56g/L，PLT 52109/L”。病程中偶有鼻衄、齿龈出血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛，饮食、睡眠良好，大小便正常,体重未见明显减轻。,既往史,体健。半年前有居室装修史。,体格检查,贫血貌，双侧颏下及左侧腘窝可触及数枚肿大的淋巴结，质韧，直径在 0.52cm之间，边界尚清，无压痛，右侧颈部可见少量散在瘀点瘀斑，直径在0.21cm之间，色鲜红，压之不褪色，胸骨叩痛阴性，心肺无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,辅助检查,血常规WBC 14.2109/L,MO 40%,NE 27%,LY 19，RBC 2.751012/L，HGB 56g/L，PLT 52109/L。,问题1根据患者症状、体征及血常规结果，你能想到哪些疾病？,急性白血病；MDS；Evens综合征。,问题2进一步提检哪些检查确诊？,复查血常规并外周血分类、尿常规、血生化、凝血象、溶血象、骨髓穿刺及活检、免疫表型、染色体及融合基因、腹部彩超、胸片。,问题3急性白血病的临床表现主要有哪些？,贫血发热出血淋巴结及肝脾肿大胸骨局部压痛等,问题3：Auer小体常见于哪些疾病？,在骨髓涂片中，白血病胞质中出现的染红色细杆状物，长约1-6um。,急性髓细胞白血病（AML）急性单核细胞白血病骨髓增生异常综合征（MDS）的RAEB-t型,案例短评,掌握急性白血病的临床表现、诊断金标准、Auer小体的临床意义等。,小结,风湿性疾病：RA，SLE等血液性疾病：贫血、白血病等,练习题,1.使用非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用A钙剂B维生素K CH2受体拈抗剂D碱性药E羟氨苄青霉素,2.除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是A肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛B关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节C小腿发现紫红色痛性皮下结节D弥漫性肺间质改变伴肺内结节E双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常,女，40岁，反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近1个月来低热，关节痛加重。肘后出现多个皮下结节，检查ESR 40mm/h，心脏彩超发现小量心包积液。考虑为类风湿关节炎活动。3.对疾病活动诊断最有意义的检查是AC反应蛋白B心包积液病理C类风湿因子滴度D关节影像学E补体4最适宜的治疗措施是A维持原治疗方案B改用皮质激素C加用青霉素D选用慢作用抗风湿药E应用皮质激素加慢作用抗风湿药,5.关于类风湿因子(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述正确的是ARF阳性的患者一定都是RA，而且RA患者RF一定都阳性BRF阳性的患者一定都是RA，但是RA患者RF不一定都阳性C是阳性的患者不一定都是RA，但是RA患者RF一定都阳性DRF阳性的患者不一定都是RA，而且RA患者RF不一定都阳性E在RA患者中，RF-旦出现就不再发生变化,6.在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是A育龄女性多发B皮肤黏膜与关节表现C肾炎D浆膜炎E贫血,7.下列在系统性红斑狼疮中最具有该病标记性意义的抗体是A抗RNP B抗双链DNA C抗Scl-70 D抗Sm E抗Jo-1,8.与系统性红斑狼疮的疾病活动性有关的免疫学检测指标是A抗核抗体B抗双链DNA抗体C抗Sm抗体D抗SsA抗体E抗中性粒细胞胞浆抗体,9.应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是A减轻心肌损害B防止肾纤维化与肾功能恶化C减轻血管炎性损害D防止中枢神经系统损害E增加血小板，防止溶血,10.女，35岁，因蝶形红斑关节肿痛血小板减少,ANA阳性确诊为系统性红斑狼疮，在使用强的松45 mg/d治疗一个月后突发38.8伴寒战、咳嗽和咳痰，化验：WBC 16l09/L，首选以下哪项治疗A环磷酰胺静脉冲击B干细胞移植C头孢菌素静脉滴注D甲基强龙静脉冲击E倍他米松肌注,11女，33岁，月经量多已3年。近1个月来感乏力、头晕、心悸，查：Hb 60g/