糖尿病低血糖的护理

,糖尿病低血糖护理常规,中国糖尿病患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition,百万,一、定义二、临床表现三、治疗四、观察要点五、护理措施,糖尿病相关知识,是以持续高血糖为其基本生化特征的一种急慢性全身代谢性疾病。,（一）定义,血糖值参照表,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,1、代谢紊乱症候群：“三多一少”（多饮多食多尿消瘦）症状 2、慢性病变症候群：因长期高血糖导致动脉硬化和微血管病变，导致严重的心、脑、肾、眼、神经、皮肤等器官受损3、急性并发症：皮肤黏膜及软组织感染性疾病、呼吸道感染等,（二）临床表现,（三）治疗,1、饮食治疗2、运动治疗3、药物治疗4、自我血糖监测5、健康教育,基本原则,1、近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症2、远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,饮食治疗,1、原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质2、目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素 提供均衡营养的膳食 维持合理体重,运动治疗,1、养成健康的生活习惯2、中等强度的体力活动3、较强体力活动4、活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,药物治疗,1、口服降糖药2、注射胰岛素,降糖药的使用注意,1、选择合理注射部位，定期更换2、注射深度适宜3、严格遵照医嘱来决定使用胰岛素 的剂型和剂量4、注意药物有效期5、掌握规范的注射手法,使用胰岛素注意事项,血糖控制的目标（住院期间）,1、餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L2、对于低血糖风险高或预期寿命有限者，控制目标可放宽至11.1mmol/L,（四）观察要点,1、高血糖症的表现：三多一少症状2、监测实验室结果：包括血电解质、尿酮、血酮、血气分析等3、观察血压、心率和尿量，了解有无体液不足的指征4、评估病人和家属对糖尿病的应对表现5、评估有无酮症酸中毒的临床表现,（五）护理措施,1、讲解糖尿病的相关知识：饮食指导和运动指导2、用药指导：口服降糖药和注射胰岛素3、血糖监测和记录，定期做好相关功能试验及血、尿标本的留送4、病情观察：是否出现低血糖反应（见后页）,5、进行糖尿病教育6、做好糖尿病足的护理7、心理护理：保持良好的心态 8、做好出院指导：定期复诊，随身携带糖尿病治疗情况卡,低血糖相关知识,一、定义 五、症状和体征 二、病理生理 六、低血糖的危害三、病因 七、护理措施四、诊断 八、低血糖的预防,是一组由多种病因引起的以血葡萄糖浓度过低为特点的综合征。,（一）定义,低血糖症（Whipple三联征）,1、低血糖临床症状2、血糖水平降低3、服糖后症状缓解,1. 第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告,低血糖症的血糖界限值,（二）病理生理,1、脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖/小时2、血糖水平4.6mmol/L,胰岛素分泌受抑制3、血糖水平3.8mmol/L，胰高血糖素，肾上腺素开始释放4、血糖水平3.0mmol/L，开始出现低血糖症状，广泛脑电图改变5、血糖水平2.8mmol/L，患者出现进行性认知能力下降6、血糖水平1.5mmol/L,出现昏迷,1、应用胰岛素、口服降糖药、促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、酒精等） 2、精神调节失常，迷走神经兴奋多度，体内胰岛素分泌过度所导致的功能性低血糖症3、胃肠手术后,（三）病因,4、胰岛细胞瘤，严重肝病、肾功能不全、垂体前叶和肾上腺皮质功能减退等可致器质性低血糖症5、持续剧烈运动6、进食减少或吸收不良7、糖尿病妊娠妇女分娩结束后以及哺乳时,胰岛素治疗使低血糖发生率大于其他方案,降糖药引起低血糖所占的比例,N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年,Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659,（四）诊断,1、病史2、症状3、体征4、发作时血糖值5、实验室检查,实验室检查：1、血糖：血浆 2.5mmol/l2、饥饿试验16H 3.9mmol/l 排除 2.22mmol/l 肯定 2.22-3.9mmol/l 可疑3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于 餐后低血糖,与血糖水平以及血糖的下降速率有关1、血糖低于2.8-3.0mmol/l时，出现交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等 )2、血糖低于2.5-3.0mmol/l时，出现中枢神经症状 ( 如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 )3、老年患者可表现为行为异常或其他非典型症状,（五）症状和体征,低血糖的表现,发 抖,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥 饿,情绪不稳,头 疼,四肢无力,视物模糊,出虚汗,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),予50%葡萄糖液40-60ml静推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监测血糖一次,血糖3.0 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.0mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍2.1mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml静注,低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未纠正:静脉注射50%的葡萄糖。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,夜间发生的低血糖,夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死,“Somogyi”效应,“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早上出现严重的高血糖。 原因:低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使患者出现“反弹”性高血糖,“黎明现象”,“黎明现象”：患者血糖水平于早晨58点之间显著上升。原因：睡眠期间分泌大量的生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高,“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”,Philp E Cryer,Irene E. 及Michael M. Karl医学内分泌教授,（六）低血糖的危害,1.加重病情2.性格变异、精神失常、痴呆等3.刺激心血管系统，诱发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。4.低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。5.视力、听力下降，诱发或加重老年性痴呆，头晕、昏厥、跌倒、骨折发生率大大增加,低血糖带来的负面情绪,对低血糖的恐惧应激和焦虑低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等,进一步加重自主神经衰竭,来源：内分泌学(廖二元主编),糖尿病心肌微循环改变,心肌细胞 心肌细胞体积 心肌纤维密度 线粒体体积,毛细血管床 毛细血管密度 容量 表面体积,血流弥散障碍,血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化,基底膜增厚,Bailey 2008,心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供,低血糖时,进一步使心肌血供减少,诱发心肌缺血,数据来源：2008年EASD年会,一步之遥 -低血糖与缺血性脑血管病,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖-“心”“神”之外的危害,其他,精神负担,肾脏,眼睛,低血糖危害,低血糖对眼的影响,低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平,加剧缺血视网膜的损伤,严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流,肾小球滤过率降低19,肾功能不全,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖临床案例,护理失误导致低血糖,1、减少进食，却未改变用药2、住院期间未预测到的情况3、未调整监测,患者被嘱在一段时间不能进食，但仍给予胰岛素治疗；或者，患者拒绝进食的时候，仍给予用药透析机超额预订，导致患者在血液透析病房等待几个小时，并在口服降糖药物后未能进食患者以5%葡萄糖加10U普通胰岛素注射治疗，同时血糖浓度为3.55mmol/L(61mg/dl)，且在8小时内未再次检测血糖,（七）护理措施,1、早期、轻度低血糖：监测血糖，给病人饮用糖水或进食含糖较多的饼干或点心,低血糖时如何科学进食,为了纠正低血糖,大吃特吃,是血糖升高的另一重要原因,食物种类:液体(流体)和固体相比, 液体吸收最快不要在低血糖时，吃得太多吃含糖15-20克快作用糖类食物 等15-20分钟,测一下血糖，直至血糖 恢复正常：安全值(3.84.4mmol/l)。如果20分钟未恢复,再吃15克,不同食品引起血糖升高速度不一样葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干 分钟升高血糖牛奶冰淇淋巧克力 升高血糖.小时,低血糖后血糖再升高需要到分钟成年人每吃10g葡萄糖,蜂蜜,15-20分钟后可以升高血糖1.74.1mmol/l，但血糖仅能维持4560分钟,低血糖时如何科学进食,A、神志已改变，不要喂食，用50%葡糖糖40-60ml静注，更严重时，用10%葡萄糖持续静脉滴注B、血糖低于2.1mmol/l,用50%葡萄糖40-60ml静注C、密切监测血糖，观察生命体征,2、严重低血糖：,D、可使用胰高血糖素1mg肌注E、低血糖知识教育F、指导病人卧床休息，随身备好食物G、做好心理护理H、及时汇报医生，做好护理记录,1、解释低血糖的临床表现、危害性、处理方法2、指导病人自我监测血糖和自我管理3、指导病人按时吃药或注射胰岛素及遵守饮食计划,（八）健康教育,4、指导病人每天规律运动，按时复诊5、病人外出随身携带含糖食物及糖尿病急救卡（注明姓名、电话、用药等）,用药指导及遵守饮食计划,1、合理使用胰岛素和口服降糖药，遵循降糖