临床技能心脏检查视触扣听诊

心脏检查 心脏物理检查的基本条件 安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器内 容 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊1. 视 诊v 检查方法： 视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v 视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷 1 心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘 3、 4、 5肋间隆起见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液1 心前区隆起 胸骨左缘 2肋间隆起， 见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平， 见于： 扁平胸3 鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷 2心尖搏动 1 概念： 左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动2 正常心尖搏动 : 位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0cm 搏动范围为 2.0-2.5cm3. 心尖搏动移位 横膈位置的影响 纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张 心尖搏动移向 患侧一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向 健侧n 心脏增大n 体位n 呼吸心尖搏动 2心尖搏动 -34. 心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、 AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸5. 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动1. 胸骨左缘第 3、 4肋间搏动 右心室肥大2. 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤3. 心底部搏动 胸骨左缘第 2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压n 胸骨右缘第 2肋间n 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动2. 触 诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法n 右手全手掌n 手掌掌侧（小鱼际） 震颤n 示指、中指的指腹 心尖搏动心脏触诊触诊内容 心尖与心前区搏动n 心尖部抬举性搏动：n 左心室肥厚特征性体征n 震荡（ shock）：一种短促的拍击感n 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（ thrill） 心包摩擦感抬举性心尖搏动 ：是左室肥厚的可靠指征。（二）震 颤（猫喘）1、概念： 心前区用手触及的一种微细的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的可靠体征。2、检查方法：右手掌尺侧3、机制： 血流经狭窄瓣膜或异常通道 湍流、漩涡 使瓣膜、室壁、血管震动 触及震 颤 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制： 与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 有震颤的部位，听诊常能听到杂音。心前区震颤的临床意义时 相 部 位 常 见 疾 病收缩期 胸骨右缘第二肋间 AS（主动脉狭窄）胸骨左缘第二肋间 PS （肺动脉狭窄）胸骨左缘第 3-4肋间 VSD（室间隔缺损）心尖区 重度 MR（ 单纯收缩性高血压） 舒张期 心尖区 MS （二尖瓣狭窄）连续性 胸骨左缘第二肋间 PDA（动脉导管未闭）（三）心包摩擦感1、概念：炎症 纤维素性渗出 触知2、检查方法：右手掌尺侧，置于心前区肋间隙3、特点1）胸骨左缘第 3、 4 肋间清楚，粗糙摩擦感2）屏气存在3) 触到摩擦感一定能听到摩擦音，听到摩擦音不一定能触到摩擦感三 叩 诊叩诊目的： 确定心界的大小及形状 （一 ) 叩诊方法：1.板指方向2.由左 右、下 上、外 内3.叩左侧：由心尖搏动外 2-3cm开始 ,清 浊，标记，直至第 2 肋间 ;不能触及心尖搏动，从 6肋间锁中线外开始4.叩右侧：先叩出肝上界，在上一肋间开始，逐个肋间向上，直至第 2肋间5.测量二、心脏间接叩诊（ 35分）1叩诊手法、姿势正确（ 10分）以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。2心脏叩诊顺序正确（ 5分） 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 2 3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2肋间（ 5分）。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2肋间（ 10分）。3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（ 15分） 叩 诊4 心浊音界n 正常心浊音界n 心浊音界各部的组成右（ cm） 肋间 左（ cm）23 2323 3.54.534 56 79(二 ) 正常成人心脏相对浊音界左锁中线距前正中线距离： 8-10cm心浊音界改变n 心脏移位n 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等n 一侧胸膜增厚、肺不张 心界移向患侧n 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧n 心脏本身因素心脏本身因素 1n 左心室增大表现： 心界向左下增大，心腰加深， 靴形心 见于： 主动脉瓣病变及高血压心脏病n 右心室增大表现： 心界向两侧增大，心尖左上翘见于： 单纯二尖瓣狭窄、肺心病n 左、右心室增大表现： 心界向两侧增大，称 普大心见于： 扩张型心肌病、克山病n 左心房及肺动脉段增大表现： 心界在胸骨左缘 2、 3肋间增大心腰丰满或膨出， 梨形心 见于： 二尖瓣狭窄n 心包积液表现： 坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽n 升主动脉瘤或主动脉扩张表现： 心界在胸骨右缘 1、 2肋间增宽心脏本身因素 2心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊附图1二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓返回返回听 诊 听诊体位n 平卧位n 左侧卧位n 坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：左侧卧位听 诊听诊体位：坐位前倾听 诊 心脏瓣膜听诊区 听诊内容n 心率n 心律：早搏、心房纤颤n 心音n 心音改变n 额外心音n 杂音n 心包摩擦音听 诊（一）心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1. 二尖瓣 区（ M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 2. 肺动脉瓣 区（ P）：在 胸骨 左缘第 2肋间 3. 主动脉瓣 区（ A）：位于胸骨右缘第 2肋间 4. 主动脉瓣 第二听诊区（ E）：在 胸骨 左缘第 3肋间，又称 Erb区 5. 三尖瓣 区（ T）：在 胸骨 下端左缘，即胸骨左缘第 4、 5肋间 心脏听诊部位及顺序心脏听诊部位及顺序1.由二尖瓣区开始沿逆钟向二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区2.按病变好发部位的次序二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区心 音 S1与 S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表标志 机制：瓣膜起源学说 特 点音调 强度 性质 历时 心尖搏 动 最响部位S1 心室收缩开始二、三尖瓣关闭 较低 较响 较钝较长0.1s 同时 心尖部S2 心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭 较高较 S1低较 S1清脆较短0.08s之后 心底部S3 心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁（心室充盈音）低 弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末S4 S1之前（收缩期前）心房收缩震动 低 很弱 沉浊心尖部及内侧杂 音 正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的 异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂 音3 机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致n 血液流速增快n 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n 瓣膜关闭不全n 心腔或大血管间有异常的通道n 心腔内有漂浮物n 血管腔扩大杂音产生机理 1 血液流速增快n 血流速度越快，杂音也越响亮n 剧烈运动n 严重贫血n 发热甲亢 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音n 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n 肾动脉狭窄n 瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理 23 瓣膜关闭不全n 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致n 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病4 心腔或大血管间有异常的通道n VSD（室间隔缺损）n PDA（动脉导管未闭）n 动静脉瘘n ASD（房间隔缺损）杂音产生机理 35 心腔内有漂浮物n 心室内假腱索n 乳头肌、腱索断裂的残端6 血管腔扩大n 动脉瘤n 动脉夹层杂音产生机理 听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点 最响的部位 传导方向 杂音发生的时间 杂音的性质 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音的特性与听诊要点 1 最响的部位n 往往就是杂音发生的部位n 心尖区二尖瓣病变n 主动脉瓣区主动脉瓣病变n 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n 胸骨左缘 3、 4肋间的粗糙收缩期杂音 VSD杂音的特性与听诊要点 22 传导方向n MR-左腋下n AS-颈部n MS-无传导杂音的特性与听诊要点 33 杂音发生的时间n 首先识别 S1与 S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n 收缩期杂音：器质性、功能性n 舒张期杂音：器质性n 连续性杂音：器质性n 双期杂音：n 早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期杂音的特性与听诊要点 44 杂音的性质n 主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）n 音调（柔和粗糙）n 功能性杂音往往柔和n 器质性杂音往往粗糙n 音色n 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点 5 15. 强度与形态n 杂音的强度即杂音的响度与其在心动周期中的变化n 强度： Levine 6级分级法用于收缩期n 舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点 5 1杂音的特性与听诊要点 5 2n 杂音的形态n 是指在心动周期中杂音强度的变化规律n 用心音图记录n 类型：n 递增型： MSn 递减型： ARn 递增递减型：菱形 ASn 连续型：高峰在 S2处，下一个 S1前消失n 一贯型： MR杂音的特性与听诊要点 5 2杂音的形态杂音的特性与听诊要点 66 杂音与呼吸、运动及体位的关系n 体位n 左侧卧位 -MS n 坐位前倾 -AR n 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、 TR、 AR、 PS、 PR、 HOCMn 呼吸n 深吸气（回心血量增加）： TS、 TR、 PS、 PRn Valsava 动作： HOCMn 运动使杂音增强杂音的临床意义 有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音n 功能性杂音n 生理性杂音n 无害性杂音n 相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）n 器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义 1 二尖瓣区n 功能性： 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n 特点：柔和、吹风样、短促、 2/6级、局限n 相对性： 左室扩大引起相对关闭不全n 高心病n 冠心病n 贫血性心脏病n 扩心病n 器质性：n 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n 特点：粗糙、吹风样、高调n 全收缩期、 3/6级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义 22 主动脉瓣区n 器质性： 主动脉瓣狭窄n 特点： A2减弱、喷射性、响亮、粗糙n 常有震颤、向颈部传导n 相对性：n 升主动脉扩张n 高血压n 动脉粥样硬化n 特点： A2增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义 33 肺动脉瓣区n 生理性： 尤多见于儿童及青少年n 特点：柔和、吹风样、短促、 2/6级以下n 相对性： 肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄n 见于： ASD、二尖瓣狭窄n 器质性： 肺动脉瓣狭窄n 特点 :P2减弱、喷射性响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义 44 三尖瓣区n 相对性： 右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全n 柔和、吹风样、短促、 3/6级以下n 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖n 器质性： 极少见可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动4 胸骨左缘 3、 4肋间n 室间隔缺损（ VSD）n 肥厚型梗阻性心肌病（ HOCM）舒张期杂音的临床意义 1 二尖瓣区n 器质性： 二尖瓣狭窄n S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音n 递增型、震颤n 相对性：n 重度主动脉瓣关闭不全， Austin Flint 杂音舒张期杂音的临床意义2 主动脉瓣区n 各种原因的主动脉瓣关闭不全n 风湿性主动脉瓣关闭不全n 先天性主动脉瓣关闭不全n 特发性主动脉瓣脱垂n 梅毒性、 Marfan 综合征n 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义3 肺动脉瓣区n 相对性： 肺动脉扩张n P2亢进、递减性、吹风样、柔和n Graham Steell 杂音n 见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n 器质性： 极少4. 三尖瓣区n 胸骨左缘、肋间隆隆样n 三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义 动脉导管未闭n 胸骨左缘第肋间n 机器样伴震颤，试