诊断学心脏、血管检查第7版36

1心脏血管检查内一科65946004刘火诊断学 教学授课系列 心脏检查2教学目的与要求教学目的与要求n 掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、 内容及临床意义。内容及临床意义。n 熟悉血管检查方法、内容及临床意义。熟悉血管检查方法、内容及临床意义。n 了解循环系统常见疾病的主要症状和体征了解循环系统常见疾病的主要症状和体征。 诊断学 教学授课系列 心脏检查3心心 脏脏 检检 查查 诊断学 教学授课系列 心脏检查4心脏物理检查的意义全身体检的重要部分全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不可少望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多） 按顺序进行检查按顺序进行检查注意心血管疾病在全身的注意心血管疾病在全身的表现，全身疾病对心血管表现，全身疾病对心血管的影响。的影响。 诊断学 教学授课系列 心脏检查5心脏物理检查的意义 诊断学 教学授课系列 心脏检查6检查所需基本条件环境安静环境安静 利于听诊利于听诊光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右（必要时左侧卧位，坐位前倾等）（必要时左侧卧位，坐位前倾等） 诊断学 教学授课系列 心脏检查7检查所需基本条件检查所需基本条件听诊器选择：* 适耳* 钟型 /膜型胸件钟型： 低调声音（二尖瓣 DM）膜型： 滤过部分低音调声音，适于听高音调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音） 诊断学 教学授课系列 心脏检查8检查注意事项检查注意事项n 注意视、触、叩、听依次进行，全面了解注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。心脏情况。n 确定某一体征时，可同时交替应用两种确定某一体征时，可同时交替应用两种 视、触、叩、听视、触、叩、听 以上检查方法加以判断以上检查方法加以判断。 诊断学 教学授课系列 心脏检查9视诊(Inspection)n 一般应包括一般应包括 视、触、叩、听视、触、叩、听 四个部分。四个部分。 诊断学 教学授课系列 心脏检查10一、心脏望（视）诊一、心脏望（视）诊v检查方法：检查方法： 视诊时患者仰卧位视诊时患者仰卧位 30度度 ，检查者，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察，必要左侧卧位，左手举头。，必要左侧卧位，左手举头。v视诊内容：视诊内容： 心前区（胸廓）心前区（胸廓） 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动1112 诊断学 教学授课系列 心脏检查13心脏望诊心脏望诊 （一）心脏（一）心脏 心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘与胸骨下段第胸骨左缘与胸骨下段第 3-5肋软骨肋软骨和肋间隙局部隆起。和肋间隙局部隆起。 1，先心：法洛四联症，肺动，先心：法洛四联症，肺动脉狭窄等脉狭窄等 2，慢性风心伴右室大，慢性风心伴右室大 3，大量渗液儿童期，大量渗液儿童期心包炎。成人大量心包积液亦见饱满。心包炎。成人大量心包积液亦见饱满。 胸骨右缘第二胸骨右缘第二肋间肋间 主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤，常见搏动主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤，常见搏动 心前区扁平心前区扁平 扁平胸扁平胸常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形注：注：肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位 (骑跨于缺损的骑跨于缺损的心室间隔上心室间隔上 )、右心室肥大、右心室肥大 诊断学 教学授课系列 心脏检查14心脏望诊 （二）心尖搏动心尖搏动的产生：左室收缩早期 等容收缩期 左室沿长轴逆时钟转向 未被遮盖的那部分 心尖向前冲击前胸壁 - 肋间软组织向外搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查15心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动正常心尖搏动正常心尖搏动 位置：第位置：第 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0cm 范围：范围： 2.0-2.5cm “ 掩盖掩盖 ” 因素：胸壁厚因素：胸壁厚 /肺气肿肺气肿 /女性乳房女性乳房 观察位置，范围，强度，节律，频率观察位置，范围，强度，节律，频率 诊断学 教学授课系列 心脏检查16心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动1.心尖搏动移位：心尖搏动移位：影响因素：生理性影响因素：生理性 /病理性病理性 横膈位置高低横膈位置高低 纵隔是否居中纵隔是否居中 心脏移位心脏移位 /增大增大 体位改变体位改变 诊断学 教学授课系列 心脏检查17心脏望诊 ( 二）心尖搏动1.心尖搏动移位心尖搏动移位 生理性因素生理性因素 体位；卧位（膈肌稍高，略上移）、左体位；卧位（膈肌稍高，略上移）、左侧位（左移侧位（左移 23cm）、右侧位（右移）、右侧位（右移12.5cm）；）； 呼吸：深吸，下移呼吸：深吸，下移 6肋间，深呼，可上移肋间，深呼，可上移 矮胖小儿妊娠矮胖小儿妊娠 -上外方上外方 -4肋间。瘦长体型肋间。瘦长体型 向内下向内移，可达第向内下向内移，可达第 6肋间。肋间。 诊断学 教学授课系列 心脏检查18心脏望诊 ( 二）心尖搏动n1.心尖搏动移位心尖搏动移位 病理性因素病理性因素n （ 1）心脏因素：）心脏因素：t左室增大左室增大 向左下移位；向左下移位；t右室增大右室增大 向左方移位；向左方移位；t左、右室增大左、右室增大 向左下移位，伴向左下移位，伴心界向两侧扩大；心界向两侧扩大；t右位心右位心 位于右侧相应位置。位于右侧相应位置。 诊断学 教学授课系列 心脏检查19心脏望诊心脏望诊 ( 二）心尖搏动二）心尖搏动1.心尖搏动移位心尖搏动移位 病理性因素病理性因素（ 2）心脏以外因素）心脏以外因素 纵隔移位：胸部纵隔移位：胸部纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏心脏 /心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏心脏 /心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧 横隔移位：腹部，横隔移位：腹部， 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等左上外侧移；左上外侧移； 严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位 内内下移。下移。 诊断学 教学授课系列 心脏检查20心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动2.强度强度 / 范围改变范围改变 （ 1） 增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽剧烈运动剧烈运动 / 情绪激动情绪激动 病理病理 高热、贫血、甲亢、左室肥大高热、贫血、甲亢、左室肥大明显时明显时 强有力，指端抬起强有力，指端抬起 -抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查21n 2.强度强度 / 范围改变范围改变n （ 2） 减弱减弱 范围小范围小 u 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄u 病理病理 1扩张型心肌病扩张型心肌病 AMI（心肌收缩力（心肌收缩力 ）心包积液心包积液 /缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前 胸壁距离胸壁距离 ）心包炎，心肌病常伴心尖搏动弥散）心包炎，心肌病常伴心尖搏动弥散，大量心包积液还有与心尖浊音界不一致，位于内侧，大量心包积液还有与心尖浊音界不一致，位于内侧 2肺气肺气肿肿 /左气胸左气胸 /胸水减弱甚至消失等胸水减弱甚至消失等心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查22心脏望诊 （二）心尖搏动3.负性心尖搏动（ inward impulse）定义： 心脏收缩时，心尖搏动内陷临床情况： 粘连性心包炎 / 心包与周围组织粘连重度右室肥大 心脏顺钟向转位 左室后移 诊断学 教学授课系列 心脏检查23三心前区搏动 心尖搏动外心前区其其他部位的搏动 1。胸骨左缘第 2肋间隙收缩期轻度 -正常青年人 ， 明显 -肺动脉高压，左缘 2， 3明显搏动 -肺动脉高压伴肺动脉扩张2。 胸骨左缘 3-4肋间收缩期搏动 右心室肥大3。 胸骨右缘第 2肋间隙 -主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤4。胸骨上窝搏动 -主动脉弓动脉瘤 诊断学 教学授课系列 心脏检查24心脏望诊心脏望诊 （三）心前区搏动（三）心前区搏动1.胸骨左缘胸骨左缘 3-4肋间搏动肋间搏动右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大多见于先心病多见于先心病 诊断学 教学授课系列 心脏检查25心脏望诊 （三）心前区搏动2.剑突下搏动 右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动 腹主动脉瘤 消瘦者 正常腹主动脉搏动心脏垂位时右心室搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查26心脏望诊 （三）心前区搏动3.心底部异常搏动（收缩期）（ 1） 胸骨左缘 2肋间（肺动脉瓣区） 肺动脉扩张 肺动脉高压 少数正常青年人体力活动 / 情绪激动（ 2） 胸骨右缘 2肋间（主动脉瓣区） 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 诊断学 教学授课系列 心脏检查27触 诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查28二、心脏触诊 与望诊同时进行，效果互补 内容： 心尖搏动和心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感 诊断学 教学授课系列 心脏检查29心脏触诊心脏触诊 方法方法 触心尖搏动触心尖搏动先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。 触震颤触震颤 /心包摩擦感心包摩擦感手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感 前倾坐位、深呼气末容易触及前倾坐位、深呼气末容易触及30心脏触诊 方法31心脏触诊 方法 诊断学 教学授课系列 心脏检查32心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动比望诊更准确帮助确定比望诊更准确帮助确定 S1：心尖搏动冲击：心尖搏动冲击胸壁胸壁 =心室收缩心室收缩 开始开始 ，确定收缩期与舒张期。，确定收缩期与舒张期。 确定确定心尖心尖 /心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动： 心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至 S2开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范围围 ，是，是 左室肥厚左室肥厚 的体征。的体征。右室抬举样搏动右室抬举样搏动 ： 剑突下。剑突下。 剑突下剑突下 搏动：指尖顶端感搏动：指尖顶端感觉搏动为心脏搏动，指腹为腹主动脉。觉搏动为心脏搏动，指腹为腹主动脉。 诊断学 教学授课系列 心脏检查33心脏望诊心脏望诊 （三）心前区搏动（三）心前区搏动剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动深吸气深吸气 搏动搏动 搏动搏动 手指平放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方 诊断学 教学授课系列 心脏检查34心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （ thrill）触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感 猫喘猫喘器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据 无功能性无功能性（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）机制：同杂音机制：同杂音血液经狭窄口径或循异常通道流动形血液经狭窄口径或循异常通道流动形成成 -湍流场或旋涡湍流场或旋涡 -造成瓣膜造成瓣膜 /血管壁血管壁 /心心室腔壁振动室腔壁振动 -传至胸壁。强度相关：瓣膜狭窄程度，流传至胸壁。强度相关：瓣膜狭窄程度，流速度，心脏两腔的压力差。速度，心脏两腔的压力差。 诊断学 教学授课系列 心脏检查35心脏触诊心脏触诊 震颤震颤触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感触诊有震颤时，多可听到杂音触诊有震颤时，多可听到杂音 诊断学 教学授课系列 心脏检查36心脏触诊心脏触诊 震颤震颤检查程序检查程序首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）隔缺损）其次确定时相其次确定时相 .三种：三种： 收缩期收缩期 :与心尖搏动向前凸起同时出与心尖搏动向前凸起同时出现。现。舒张期舒张期 ： 心尖搏动凸起后出现心尖搏动凸起后出现 。连续性连续性 ： 收缩期收缩期 和舒张期和舒张期 均存在均存在 。最后分析临床意义最后分析临床意义 诊断学 教学授课系列 心脏检查37心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位 时相时相 常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘 3-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）及附近及附近心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性） 诊断学 教学授课系列 心脏检查38心脏触诊（三）心包摩擦感心前区 （胸骨左缘 4肋间为主）无肺遮盖且近胸壁收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感以收缩期、前倾体位、呼气末更明显急性心包炎 -心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸壁，心前区可触一种连续的振动感 -心包摩擦感。如果渗液增多 脏 /壁层分开 摩擦感消失。 诊断学 教学授课系列 心脏检查39叩 诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查40三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状心浊音区：心浊音区： 两侧心脏相对浊音界之间的区域。反映心脏大小与形状两侧心脏相对浊音界之间的区域。反映心脏大小与形状。相对浊音区：相对浊音区： 心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分绝对浊音区：绝对浊音区： 心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心界：心界： 叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。41 诊断学 教学授课系列 心脏检查42心脏叩诊心脏叩诊 （一）方法（一）方法左手中指左手中指 叩诊扳指，平置于心前叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊部位区拟叩诊部位受检者坐位：受检者坐位： 扳指与肋间垂直扳指与肋间垂直平卧：平静呼吸，平卧：平静呼吸， 扳指与肋间平行扳指与肋间平行右手中指右手中指 叩击扳指，籍右腕关节活叩击扳指，籍右腕关节活动，力度适中动，力度适中声音：声音： 清清 浊浊 确定心界确定心界 诊断学 教学授课系列 心脏检查43心脏叩诊心脏叩诊 （二）顺序（二）顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外 2-3cm开始开始由外向内，逐个肋间向上，直至由外向内，逐个肋间向上，直至 2肋间肋间 心尖搏动心尖搏动未见，第未见，第 6肋间左锁骨中线外清音区开始肋间左锁骨中线外清音区开始 由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋一肋由外向内由外向内 ， 清音变浊音达胸骨右缘，清音变浊音达胸骨右缘， 逐一肋间逐一肋间 上叩至上叩至 2肋间肋间由由 外向内外向内 标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离 诊断学 教学授课系列 心脏检查44心脏叩诊心脏叩诊 （三）正常心浊音界（三）正常心浊音界左界左界 2肋间隙与胸骨左缘相合，下方向外渐成外凸弧形肋间隙与胸骨左缘相合，下方向外渐成外凸弧形直至直至 5肋间。肋间。右界各肋间与胸骨右缘一致右界各肋间与胸骨右缘一致仅仅 4肋间稍向右超出肋间稍向右超出正常成人相对浊音界正常成人相对浊音界胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心浊音界缘（ cm）标示前正中线标示前正中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距 诊断学 教学授课系列 心脏检查45正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（ cm） 肋间肋间 左界（左界（ cm）2 3 2 32 3 3.5 4.53 4 5 6 7 9（左锁骨中线距前正中线为（左锁骨中线距前正中线为 810cm） 诊断学 教学授课系列 心脏检查46心脏叩诊心脏叩诊 -（四）心浊音界各部组成（四）心浊音界各部组成左界左界 (自第自第 2肋间起肋间起 )右界右界2肋间肋间 =肺动脉段肺动脉段 =升主升主 A/上腔上腔 V3肋间肋间 =左心耳左心耳 =右心房（右心房（ 3肋以下）肋以下）4、 5肋间肋间 =左心室左心室心底部心底部 上上 浊音区：浊音区： 第第 1， 2肋间隙水平的胸骨部分浊音区肋间隙水平的胸骨部分浊音区心腰部心腰部 ： 向外隆凸的左心室段与半球形突出的主动脉结之间的向外隆凸的左心室段与半球形突出的主动脉结之间的肺动脉段及左心耳相对较凹陷肺动脉段及左心耳相对较凹陷47心脏各部在胸壁的投影48心脏各部在胸壁的投影49 诊断学 教学授课系列 心脏检查50心脏叩诊 -（五） 心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变 心脏本身病变 心外因素 心脏移位 诊断学 教学授课系列 心脏检查51心脏叩诊心脏叩诊 -（ 五）五） 心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义1.心浊音界扩大 心脏病变 左心室大： 向左下大，心腰加深， 靴形心 -主动脉型心脏 ，常见于： 主动脉瓣关闭不全，高心。 右心室大： 轻度时绝对浊音界 ，相对浊音界无明显 。显著 心界向左右 侧 但因顺钟向转位向左大为主，不向下 单纯二尖瓣狭窄，肺心病5253左室增大（靴形心）:见于主动脉瓣病变和高血压性心脏病54左室增大（靴形心） 诊断学 教学授课系列 心脏检查55心脏叩诊心脏叩诊 -（ 五）五） 心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义3 左房增大左房增大 + 肺动脉段扩张肺动脉段扩张左房显著左房显著 ：胸骨左缘：胸骨左缘 3肋间心浊音界肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出，心尖稍向左增大。左房大心腰更丰满或膨出，心尖稍向左增大。左房大 +肺动脉段肺动脉段凸出：凸出： 梨形心梨形心 。常见：。常见： 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 -“二尖瓣二尖瓣型心脏型心脏 ”5657左房增左房增大或合并大或合并Pa段扩大段扩大(梨形心梨形心 ):常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄58二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 诊断学 教学授课系列 心脏检查59心脏叩诊 -（ 五） 心浊音界改变及其临床意义4 左、右心室大：向两侧增大 （普大型）左界向左下增大 。见于心功能不全，如： 扩张型心肌病，缺血性心肌病，弥漫性心肌炎等全心扩大。 诊断学 教学授课系列 心脏检查60心脏叩诊心脏叩诊 -（五）（五） 心浊音界改变心浊音界改变及临床意义及临床意义 心包积液心包积液 ： 向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。 坐位坐位 三角形烧瓶状三角形烧瓶状 ，卧位，卧位 -心底部浊音界增宽，为心底部浊音界增宽，为特征性体征。特征性体征。 心尖搏动位于心浊音界内侧心尖搏动位于心浊音界内侧 2cm-Ewart征征 :大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现 肺实变肺实变 表现表现 升主动脉瘤升主动脉瘤 / 主动脉扩张主动脉扩张胸骨右缘胸骨右缘 1、 2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动61心包积液心浊音界向两侧增大，随体位而改变。坐位时呈 三角烧瓶型心 。 诊断学 教学授课系列 心脏检查62心脏叩诊心脏叩诊 -（ 五）五） 心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义2. 心浊音界改变心浊音界改变 心外因素心外因素大量胸水大量胸水 /气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧胸膜增厚胸膜增厚 /肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧大量腹水大量腹水 /腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位心脏横位 ， 心界向左增大心界向左增大肺气肿肺气肿 心浊音界变小或扣不清心浊音界变小或扣不清肺实肺实 变，肿瘤或纵隔淋巴结肿大，与心脏浊音界连一变，肿瘤或纵隔淋巴结肿大，与心脏浊音界连一起，无法扣出。起，无法扣出。 诊断学 教学授课系列 心脏检查63复习思考题复习思考题n 1.心尖搏动的正常位置和范围心尖搏动的正常位置和范围 ?n 2.负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾心、梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？病？n 3.简述心前区震颤的临床意义简述心前区震颤的临床意义 ?n 4.请写出成人心脏相对浊音界的范围请写出成人心脏相对浊音界的范围 ? 诊断学 教学授课系列 心脏检查64听 诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查65四、心脏听诊四、心脏听诊心脏物理诊断的重点和难点心脏物理诊断的重点和难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断（瓣膜病（瓣膜病 / 先天性心脏病）先天性心脏病）病理生理分析病理生理分析心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断 / 鉴别诊断鉴别诊断听诊器：听诊器：钟型胸件钟型胸件 低音调（二狭）低音调（二狭）膜型胸件膜型胸件 高音调（主闭）高音调（主闭） 诊断学 教学授课系列 心脏检查66 听诊体位听诊体位 平卧位平卧位 坐位坐位 左侧卧位左侧卧位 心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 坐位前倾坐位前倾 主动脉主动脉关闭不全杂音关闭不全杂音 诊断学 教学授课系列 心脏检查67心脏听诊心脏听诊 （一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区定义：定义： 心脏各瓣膜开放与心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的关闭时所产生的声音传导至体表声音传导至体表最易听清的部位；最易听清的部位； 诊断学 教学授课系列 心脏检查68心脏听诊心脏听诊 （一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区（ 5个）个） 二尖瓣区：二尖瓣区： 心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区） 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区： 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：主动脉瓣区： 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣狭窄收缩主动脉瓣狭窄收缩期杂音最响期杂音最响 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区： 胸骨左缘第三四肋间胸骨左缘第三四肋间 主动脉主动脉瓣关闭不全舒张期杂音最响瓣关闭不全舒张期杂音最响 三尖瓣区：三尖瓣区： 胸骨下端近剑突偏左或偏右处胸骨下端近剑突偏左或偏右处（胸骨左，右缘（胸骨左，右缘 4、 5肋间）肋间）根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围6970 诊断学 教学授课系列 心脏检查71心脏听诊心脏听诊 （二）顺序（二）顺序二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 不能漏，心前其他不能漏，心前其他腋下，颈，后背腋下，颈，后背 诊断学 教学授课系列 心脏检查72心脏听诊 （三）内容1心率 。 60-100次 /分，以第一心音为主。1 窦性心动过速 。 成人 100次，婴幼儿 150次。生理：劳动，兴奋等。病理：发热，甲亢，心衰，阿托品，肾上腺素等。2 窦性心动过缓 ： 60，不低于 40。生理：运动员，病理：颅内压高，强心苷， B受体阻滞剂，甲减，高血钾。 诊断学 教学授课系列 心脏检查73心率3 阵发性心动过速 160。4 病态窦房结综合征 SSS 40次，可表现：窦房阻滞，窦房静止和心动过缓 -心动过速综合征。 诊断学 教学授课系列 心脏检查74听诊内容2.心律 -心脏跳动的节律一 窦性心律不齐： 呼吸性 -青少年吸气心率快，呼气慢，屏住变齐。 非呼吸 ，与呼吸无关，屏住不齐，见于强心苷中毒，冠心病早期心衰 诊断学 教学授课系列 心脏检查75心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容二，二， 期前收缩期前收缩 -提早发生的心脏搏动提早发生的心脏搏动 -较长的代偿较长的代偿间隙间隙 -S1增强，增强， S2大多减弱或者消失。大多减弱或者消失。 分分 ：房性：房性，室性，房室交界性。，室性，房室交界性。1， 每个正常心搏后都有一个过早搏动每个正常心搏后都有一个过早搏动 二联二联律律2，每两个正常心搏后有一个过早搏动，或者，每两个正常心搏后有一个过早搏动，或者一个正常心搏后有一成对早搏一个正常心搏后有一成对早搏 -三联律三联律 。 诊断学 教学授课系列 心脏检查76期前收缩。 期前收缩常见期前收缩常见 ： 1， 激动，过劳，酗酒，大量吸烟等激动，过劳，酗酒，大量吸烟等2， 各种心脏病，心脏手术。各种心脏病，心脏手术。3， 强心苷或奎尼丁的毒性作用强心苷或奎尼丁的毒性作用4， 电解质紊乱电解质紊乱 -低血钾。低血钾。5，自主神经功能失调。，自主神经功能失调。二联律，三联律常见二联律，三联律常见 ：心肌病变或者强心苷中毒等：心肌病变或者强心苷中毒等 诊断学 教学授课系列 心脏检查77 诊断学 教学授课系列 心脏检查78 诊断学 教学授课系列 心脏检查79 诊断学 教学授课系列 心脏检查80心律三，三， 心房颤动心房颤动 -由于心房肌内异位激动产生多折由于心房肌内异位激动产生多折返返 4-6关键子波关键子波 的随机传播。听诊特点：的随机传播。听诊特点：1， 心心 律绝对不规则律绝对不规则2， S1强弱不等且不规律强弱不等且不规律3， 脉搏短绌，心率快于脉搏脉搏短绌，心率快于脉搏 。常见常见 ：二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢等，偶见孤立：二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢等，偶见孤立性房颤。特发性房颤。性房颤。特发性房颤。 诊断学 教学授课系列 心脏检查81心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容3. 心音心音 :共共 4个个S1 S2 S3 S4正常情况正常情况 S1S2S3可在青少年闻及可在青少年闻及S4一般听不到，多属病理情况一般听不到，多属病理情况 诊断学 教学授课系列 心脏检查82心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 1） S1 ： 音调低钝、强度较响、历时较音调低钝、强度较响、历时较长（长（ 0.1s)，心尖部最响，与心尖搏，心尖部最响，与心尖搏动同时出现，动同时出现， QRS波后波后 0。 02-0。 04秒秒出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（ 心室收缩开始心室收缩开始 ）产生机制产生机制 瓣膜起源学说瓣膜起源学说心室收缩开始时心室收缩开始时 二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动 诊断学 教学授课系列 心脏检查83心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 2 ） S2调高而脆，较调高而脆，较 S1弱，历时较短弱，历时较短（ 0.08s)，心底部最响，心底部最响出现于心室等容舒张期（出现于心室等容舒张期（ 心室舒张开始心室舒张开始 ），），产生机制产生机制 血流在主血流在主 /肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前 主动脉瓣成分主动脉瓣成分 A2肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后 肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分 P2青少年青少年 P2 A2，中年，中年 P2=A2，老年，老年 P2 A2 诊断学 教学授课系列 心脏检查84S1S2听诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查85心脏听诊 （三）内容（ 3 ） S3:S2后 0。 12-0。 18S，频率低，强度弱，持续短(0.05s)，在心尖部及其内上方，左侧卧位时清楚，深呼气时。抬高下肢等时清楚 ,出现于心室快速充盈期。正常：儿童青少年，病理： 40以上的人 心功能不全。产生机制： 心室快速充盈的血流冲击室壁， 心室肌纤维伸展延长，使心室壁，房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动所致。 诊断学 教学授课系列 心脏检查86心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 4 ） S4低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显 病理性病理性 。出现于心室舒张末期（收缩期前）出现于心室舒张末期（收缩期前） -S1前前 0。 1秒。秒。产生机制产生机制 心房收缩使房室瓣及其相关结构心房收缩使房室瓣及其相关结构（ 房室瓣装置房室瓣装置 -瓣膜、瓣环、瓣膜、瓣环、 腱索和乳头肌）腱索和乳头肌）突然紧张振动突然紧张振动 -心房音。心房音。 诊断学 教学授课系列 心脏检查87心脏听诊 （三）内容判定 S1与 S2 心脏听诊的基础确定杂音或额外心音所处心动周期时相S1S 2=收缩期S2S 1=舒张期 诊断学 教学授课系列 心脏检查88心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容S1S2声音声音 音强，调低，时限长音强，调低，时限长 音弱，调高，时限短音弱，调高，时限短 最响部位最响部位 心尖部心尖部 心底部心底部心尖搏动与心尖搏动与颈动脉搏动关系颈动脉搏动关系 几乎同时出现几乎同时出现 之后出现之后出现与心动周期的与心动周期的 S1与与 S2间隔较短间隔较短 S2到下一个到下一个 S1的间隔较长的间隔较长 关系关系 收缩期收缩期 舒张期舒张期8990 诊断学 教学授课系列 心脏检查91心脏听诊 （三）内容4.心音改变及其临床意义（ 1）心音强度改变（ 2）心音性质改变（ 3）心音分裂 诊断学 教学授课系列 心脏检查92心脏听诊 （三）内容（ 1）心音强度改变）心音强度改变主要影响因素主要影响因素 心肌收缩力心肌收缩力 心室充盈程度心室充盈程度 瓣瓣膜结构、功能膜结构、功能S1， S2改变改变 心外因素。一个改变心外因素。一个改变 心脏疾病。心脏疾病。同时同时 增强增强 ：胸壁薄，劳动，甲亢，发热。：胸壁薄，劳动，甲亢，发热。同时同时 减弱减弱 ：肥胖，胸水，心包积液，甲减，心：肥胖，胸水，心包积液，甲减，心肌炎，心梗，休克等肌炎，心梗，休克等 诊断学 教学授课系列 心脏检查93S1改变：心肌收缩力改变：心肌收缩力 ， 心室充盈程度，瓣膜心室充盈程度，瓣膜的弹性以及关闭前瓣膜的位置等有关。的弹性以及关闭前瓣膜的位置等有关。S1增强增强 ：收缩力强，心室充盈度小，关闭前：收缩力强，心室充盈度小，关闭前瓣膜位置低且弹性好。瓣膜位置低且弹性好。S1减弱减弱 ：收缩力弱，心室充盈度多，关闭前：收缩力弱，心室充盈度多，关闭前瓣膜位置高且弹性差瓣膜位置高且弹性差 诊断学 教学授课系列 心脏检查94n 心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容n 1） S1强度改变强度改变n S1增强：增强： 1， 常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄 。 机制机制： 心室充盈减少减慢，心室开始收缩时二尖心室充盈减少减慢，心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，瓣叶游离缘远离瓣口，且心室瓣位置低垂，瓣叶游离缘远离瓣口，且心室充盈少，心室收缩时间短，左室内压上升加充盈少，心室收缩时间短，左室内压上升加快，瓣膜关闭振动幅度大，较长的距离合拢快，瓣膜关闭振动幅度大，较长的距离合拢，心尖部产生高调清脆的，心尖部产生高调清脆的 S1 拍击性第一心拍击性第一心音。音。 诊断学 教学授课系列 心脏检查95 S1增强：n 2， 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 。n 机制：机制： 房室分离各自保持自己的节律，房室分离各自保持自己的节律，若心室收缩紧接心房收缩之后，房室瓣若心室收缩紧接心房收缩之后，房室瓣处于较大的开放状态，产生极响亮的处于较大的开放状态，产生极响亮的 S1-大炮音大炮音 诊断学 教学授课系列 心脏检查96心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容3， S1增强增强 心动过速心动过速 /心肌收缩加强心肌收缩加强高热、贫血、甲亢，心室肥大高热、贫血、甲亢，心室肥大。 诊断学 教学授课系列 心脏检查97心脏听诊 （三）内容1） S1减弱。1， 常见于二尖瓣关闭不全机制： 左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮，二尖瓣接近瓣口，关闭时振动小。也 见于： PR延长，主动脉瓣关闭不全。 诊断学 教学授课系列 心脏检查98S1减弱n2，主动脉狭窄等：心室残留血量多，二尖瓣位置高，关闭振动小。n3，心肌收缩力 。 S1减弱， -心肌炎，心肌病，心肌梗死，心衰等。 诊断学 教学授课系列 心脏检查99心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容 S1强弱不等强弱不等1， 心房颤动和心房颤动和 II度房室传导阻滞度房室传导阻滞RR短短 S 1RR长长 S1 2， 完全性完全性 房室房室 传导阻滞传导阻滞 AVB： AV分离，心分离，心室充盈量变化不定，室充盈量变化不定， S1经常变化。经常变化。 S1可闻及：可闻及：大炮音大炮音 3， 有早搏时有早搏时 ，提早的，提早的 S1比正常搏动明显增比正常搏动明显增强。强。 诊断学 教学授课系列 心脏检查100心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 1）心音强度改变）心音强度改变2） S2强度改变强度改变 影响因素：影响因素：体或肺循环阻力体或肺循环阻力-主动脉，肺动脉的压力主动脉，肺动脉的压力血压血压半月瓣解剖改变半月瓣解剖改变 诊断学 教学授课系列 心脏检查101心脏听诊 （三）内容S2的两个主要成分 :主动脉瓣成分（ A2） 主动脉瓣区清楚肺动脉瓣成分（ P2） 肺动脉瓣区清楚一般情况下，青少年 P2 A2成年人 P2=A2老年人 P2 A2 诊断学 教学授课系列 心脏检查102心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容2） S2强度改变强度改变 S2增强增强A2 体循环阻力增高，血流多，主动脉压力体循环阻力增高，血流多，主动脉压力高，主动脉关闭有力，振动大，高，主动脉关闭有力，振动大， 可呈高调金属撞可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动击音，向心尖及肺动 脉区传导脉区传导 。见于见于 ：高血压：高血压 /主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 诊断学 教学授课系列 心脏检查103 S2增强增强n P2肺循环阻力增高，肺动脉压力高，肺循环阻力增高，肺动脉压力高，P2增高。多向主动脉瓣区和胸骨左缘增高。多向主动脉瓣区和胸骨左缘 3肋肋间传导，不向心尖传导。间传导，不向心尖传导。见于见于 ： 1，原发肺动脉高压症，原发肺动脉高压症2， 左向右分流先心病左向右分流先心病 室间隔缺损，动室间隔缺损，动脉导管未闭脉导管未闭 /左心衰竭等左心衰竭等3， 肺心病肺心病 诊断学 教学授课系列 心脏检查104心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容 S2减弱减弱A2减弱：减弱： 体循环阻力降低，血流量小。体循环阻力降低，血流量小。1，低血压，低血压2，主动脉瓣狭窄或关闭不全的主动脉，主动脉瓣狭窄或关闭不全的主动脉压力降低。压力降低。P2减弱：减弱： 肺循环阻力降低肺循环阻力降低1， 肺动脉狭窄或者关闭不全肺动脉狭窄或者关闭不全 诊断学 教学授课系列 心脏检查105心脏听诊心脏听诊 （三）（三） 内容内容（ 2）心音性质改变）心音性质改变心肌病变严重，心肌病变严重， S1S2均弱，且极相似，酷似均弱，且极相似，酷似 “滴滴答答 ”声声 -钟摆律。钟摆律。 大于大于 120次次 /分，酷似胎儿心音。分，酷似胎儿心音。 （胎（胎心律）：心律）： 心率心率 ，收缩期与舒张，收缩期与舒张 心率心率 ，收缩期与，收缩期与舒张舒张 期时限相近，期时限相近， S1、 S2均均 ，提示，提示 病情严重，如病情严重，如大面积大面积 MI、重症心肌炎等、重症心肌炎等 诊断学 教学授课系列 心脏检查106心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 3） 心音分裂心音分裂 ，定义：，定义：S1和和 S2两个主要成分不同步，但接近，两个主要成分不同步，但接近，S1或或 S2的两个主要成分之间距延长，的两个主要成分之间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音导致听诊时闻及其分裂为两个声音 的现