临床诊断学胸部检查精品课程

第五章 胸部检查,胸部及肺检查,1.区域：颈部以下及腹部以上2.胸廓组成：12对胸椎及12对肋骨.锁骨.胸骨3.检查内容：胸廓外形.胸壁.乳房.胸壁血管.纵隔.支气管.胸膜.肺.心脏和淋巴结等。4.辅助检查方法：目前广泛应用于临床的检查方法有X线.肺功能.纤维支气管镜检.胸腔镜检.血气分析.病原学及细胞学检查等。而传统的胸部物理检查在临床上应用已久，相对于以上的辅助检查有着不可替代的作用，本次课程将重点介绍胸部的传统物理检查。,传统物理检查,内容： 视.触.叩.听诊注意事项：1.合适的温度及充足的光线 2.患者要尽可能暴露全部胸廓 3.采取合适的体位：坐位或卧位 4.按一定顺序全面地.系统检查 检查目的：判断胸廓内心肺等重要器官的生理及病理状态。,第一节 胸部的体表标志,意义：胸廓内每个脏器的位置可通过体表标志来确定。分类： 1.骨骼标志 2.垂直线标志 3.自然陷窝和解剖区域,一.骨骼标志,胸骨上切迹（suprasternal notch)胸骨柄（manubrium sterni)胸骨角（sternal angle):又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。意义：1.与左右第二肋软骨相连 2.支气管分叉 3.心房上缘和上下纵隔交界4.相当于第5胸椎上缘,腹上角：又称胸骨下角（infrasternal angle),大体相当于横隔的穹隆部。为左右肋弓在胸骨下端会合处形成，正常约为70-110度。剑突（xiphoid process):胸骨柄下端的突出部分肋骨（rib）：共12对，1-7肋骨与各自的肋软骨相连，8-10联合一起，11-12前缘游离，称为浮肋（free rib）,肋间隙（intetcostal space):肩胛骨(scapula)：肩胛下角，后胸部计数肋骨的标志肋脊角(costalspinal angle)：第12肋与脊柱的夹角。为肾脏与输尿管所在区域。脊柱棘突(spinous process)；C7棘突最突出，此处作为胸椎计数的标志。,胸廓骨骼结构,胸廓骨骼结构,二.垂直线标志,前正中线(anterior midline)；即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线(midclavicular line)：为通过锁骨中点向下的垂线。胸骨线(sternal line)：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线(parasternal line);：通过胸骨线和锁骨中线中间的垂线。腋前线(anterior axillary line)：通过腋窝前皱襞沿前胸壁向下的垂直线。腋后线(posterior axillary line) ：通过腋窝后皱襞沿后胸壁向下的垂直线。腋中线(midaxillary line) ：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。肩胛线(scapular line)：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线(posterior line)：即脊柱中线。为通过脊柱脊突或沿脊柱正中下行的垂直线。,三.自然陷窝和解剖区域,腋窝(axillary fossa)：胸骨上窝(suprasternal fossa)：胸骨柄上方的凹陷部锁骨上窝(supraclavicular fossa)：锁骨上方的凹陷部，相当于双肺肺尖的上部。锁骨下窝(infraclavicular fossa)：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于双肺尖的下部。肩胛上区(suprascapular region)：肩胛冈以上区域，相当于肺尖下部。肩胛下区(infrascapular region)：两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区(interscapular region)：两肩胛骨内缘之间的区域。,胸部表面标志,垂直线与自然陷窝和解剖区域图,四.肺和胸膜的界限,依据气管走行，我们将右肺分为三叶，左肺分为两叶，分别为右上.中.下叶以及左上.下叶。每个肺叶在胸部体表投影有一定的位置，了解这些位置，对肺部疾病的定位诊断有重要意义1.肺脏界限1）肺尖：锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎水平，在锁骨上缘约3厘米。2）肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界。3）肺外侧界：与侧胸壁的内部表面相接触。4）肺内侧界：,5）肺下界：左右基本相似。锁骨中线处为第6肋骨间隙，腋中线处为第8肋骨间隙，肩胛线位于第10肋骨水平。2.叶间肺界：由脏层胸膜即叶间隙分隔1）水平裂：为右肺上叶与下叶分界，体表上大体于第4前肋水平2）斜 裂：为右肺上.中叶与下叶和左肺上下叶分界。两者均起于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，于腋后线与第4肋骨相交，继续向前下，止于第6肋骨与肋软骨处。3. 胸 膜：分为脏层胸膜（visceral pleura）与壁层胸膜（parietal pleura ）1)脏层胸膜（visceral pleura）:2)壁层胸膜（parietal pleura ）:3)肋膈窦(sinus phrenicocostalis)：每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。约2-3个肋间高度，其位置最低，深吸气时不能被完全扩张的肺组织填充，少量积液或胸膜肥厚时可变钝。,第二节 胸壁 胸廓与乳房,一.胸壁：1.静脉：上下腔静脉阻塞.2.皮下气肿（subcutaneous emphysema）：捻发感或握雪感。3.胸壁压痛 肋软骨炎、肋间神经炎、白血病等4.肋间隙： 回缩 膨隆,二.胸廓:正常人两侧大致对称，呈椭圆形。常见的外形改变有:1.扁平胸（flat chest）：前后径不及左右径的一半2.桶状胸（barral chest）：前后径增加，与左右径几乎相等甚至超过；肋骨变平，与脊柱的夹角常大于45度；肋间隙增宽；3.佝偻病胸（rachitic chest）：多见于儿童，由佝偻病引起1）佝偻病串珠（rachitic rosary）：胸骨两侧的肋软骨与肋骨交界处隆起形成2）肋膈沟（Harrisons groove）：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带3）漏斗胸（furnnel chest）：胸骨剑突显著内陷，形似漏斗4）鸡胸（pigeon chest）：胸廓前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下段常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷,4.胸廓一侧变形：膨隆、平坦或下陷（气、液）（不张、纤维化、粘连）5.胸廓局部隆起：（固）（心）6.脊柱畸形引起的胸廓改变：包括脊柱前凸.后凸或侧凸，导致肋间隙变化及胸廓不对称,胸廓外形,扁平胸,漏斗胸图示,桶状胸,三 乳房（breast）,位置：大约在锁骨中线第4肋间隙视诊：1.对称性（symmtry）2.表观情况（superficial appearance）乳房皮肤颜色.是否水肿（炎性.癌形）.溃疡.色素沉着.桔皮或猪皮样改变3.乳头（nipple）：大小.位置.是否对称.有无内陷.分泌物等4.皮肤回缩（skin retraction）：早期乳腺癌征象5.腋窝和锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕等,乳房触诊,触诊：1.体位：患者采取坐位或仰卧位2.顺序：首先检查健侧，然后患侧，由乳房的外上象限开始，沿着顺（左）或逆（右）时针方向，最后触诊乳头。3.应当注意的征象：1）硬度和弹性（consistency and elasticity）2）有无压痛（tenderness）3）包块（masses）：应该注意包块的以下特征部位（location）（定位以乳头为中心，按时钟钟点方向描述）、大小（size）、外形（contour）、硬度（ consistency ）压痛（ tenderness ）以及活动度（mobility）,乳房触诊后，还应该仔细触诊腋窝，锁骨上窝及颈部部淋巴结等，乳房炎症或恶性肿瘤本区域可有淋巴结的肿大等 。,乳房的常见疾病,1.急性乳腺炎：红、肿、热、痛、全身症状2.乳腺肿瘤：乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生、乳腺癌3.男性乳房增生：常见于内分泌紊乱如使用雌激素.肾上腺皮质功能亢进等,乳房检查及其病变,第三节 胸部体检中某些异常发现及其鉴别,一. 胸廓异常二.乳腺包块,一. 胸廓异常 指胸廓大小和形态发生明显的变化，失去常态，通过视诊必要时结合触诊所发现的胸部异常体征。,病因,1.胸壁疾病 胸壁肿瘤、肋软骨炎等。2.呼吸系统疾病 支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺结核、肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚等。3.循环系统疾病 心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、缩窄性心包炎等。,病因,4.胸廓外伤及手术 胸廓创伤、肋骨骨折、肺叶切除术后、胸廓成形术后等。 5. 胸椎畸形 先天性畸形、脊椎灰白质炎后遗症、强直性脊柱炎、骨质疏松症、胸椎结核、脊柱手术等。 6.其它 佝偻病、慢性消耗性疾病等。,发生机制,1.胸内疾病 使胸廓对称性或非对称性塌陷或膨隆。如阻塞性肺气肿引起桶状胸，如先天性心脏病引起前胸局限性隆起，大量胸水或气胸引起患侧胸廓饱满、肺不张或胸膜肥厚引起相应部位塌陷等。2.胸廓本身病变造成异常 如胸壁肿瘤、肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎结核、强直性脊柱炎、胸廓外伤或手术等。3.先天性畸形 如漏斗胸、先天性脊柱畸形等。,体征,1.两侧对称性胸廓畸形 如扁平胸、桶状胸、漏斗胸、鸡胸等。2.一侧胸廓坍陷 如胸膜肥厚、胸廓成形术后、肺叶切除术后、慢性肺结核等。3.一侧胸廓隆起 如胸腔积液、气胸等。4.局部胸廓隆起 如先天性心脏病、儿童期风心病、心包积液等。5.局部胸壁隆起 如肋软骨炎、肋骨骨折、胸壁肿瘤等。6.脊柱畸形 如脊柱侧凸、脊柱后凸等。,鉴别要点：1.病史,（1）先天性畸形者自幼起病，脊髓灰质炎多见于儿童。强直性脊柱炎多见于男性青壮年，骨质疏松症见于老年人。（2）吸烟史、外伤史、手术史、人工气胸史、结核病史、脊髓灰质炎史往往能提供胸廓畸形的原因。（3）心脏疾病史可能是造成胸廓异常的病因。,鉴别要点：2.伴随症状,（1）幼年起病的发作性呼气性呼吸困难可能是支气管哮喘。（2）中老年起病的冬春季咳嗽咳痰多见于慢性肺气肿。（3）低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦是结核中毒症状。（4）自幼出现口唇发绀、活动时心慌气急要考虑先天性心脏病。（5）3岁以下小儿哭吵、汗多、夜间惊醒可见于佝偻病。（6）小儿发热、肢体疼痛、下肢软瘫可能是脊髓灰质炎。,鉴别要点：3.伴随体征,（1）呼气延长、两肺干湿啰音可见于慢支或支气管哮喘。（2）肺不张征、胸腔积液征、气胸征可以提示一侧胸廓塌陷或隆起的病因。（3）震颤或杂音可提示风心病或先心病。（4）方头、囟门迟闭、出牙延迟、走路晚、下肢弯曲可见于佝偻病。,二. 乳腺包块 是通过触诊发现的乳房块状物。,病因,1.乳腺炎症 如急性乳腺炎、乳腺脓肿、乳腺结核等。2.乳腺增生 如乳腺囊性增生等。3.良性乳腺肿瘤 如乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。4.恶性乳腺肿瘤 如乳腺癌、乳腺肉瘤等。,发生机制,1.急性乳腺炎由于乳腺管阻塞、乳汁淤滞，更因细菌经乳头破损处入侵，引起感染所致。2.乳腺结核往往见于血行播散型结核病的患者，结核菌随血流到乳腺引起感染。3.乳腺囊性增生病系内分泌障碍性疾病，体内雌、孕激素比例失调，或乳腺各部分激素受体质和量的异常，造成乳腺实质增生过度和各部分增生程度参差不齐。,4.乳腺纤维腺瘤的发生由于乳腺小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高有关。5.乳腺癌发病机制尚不明确，可能与遗传因素、雌激素水平过高以及某些环境因素（如营养、饮食以及生活方式）有关。,体征,1.表面光滑的肿块见于乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤，表面不光滑见于乳腺癌。2.移动度大的见于乳腺囊肿、乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤等。移动度小的见于乳腺结核、乳腺炎、乳腺癌等。3.有波动感的见于乳腺脓肿、乳腺囊肿等。4.边界不清楚的见于乳腺癌、乳腺炎、乳腺结核等；边界清的见于乳腺纤维腺瘤等。,5.质地不硬的见于乳腺囊肿、乳腺囊性增生病，质地硬的见于乳腺癌、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤等。6.有局部压痛发热充血的见于急性乳腺炎，有压痛但局部无发热和充血的见于乳腺结核。7.乳头脓性溢液见于急性乳腺炎，血性溢液见于乳腺癌、乳管内乳头状瘤等。8.乳房皮肤局限性凹陷（酒窝征）见于乳腺癌、乳腺结核、乳腺炎症、疤痕粘连等。,9.皮肤水肿，毛囊处点状凹陷（橘皮征）见于乳腺癌。10.乳头抬高或偏斜见于乳腺癌、乳腺结核、乳腺慢性炎症。11.近期发生的乳头内陷见于乳腺癌。12.乳腺瘘管或窦道见于乳腺炎、乳腺结核、乳腺癌等。13.腋窝淋巴结肿大可见于乳腺癌、乳腺炎等。,鉴别诊断：1.病史,（1）产后3-4周哺乳期妇女易患急性乳腺炎。（2）20-40岁女性，月经期前疼痛加重，月经来潮后疼痛减轻或消失可能为乳腺囊性增生症。（3）20-40岁女性，有活动性结核者，可能为乳腺结核。（4）母亲或姐妹有乳腺癌史者患乳腺癌危险性明显增高。,鉴别诊断：2.伴随症状,（1）高热者见于急性乳腺炎，也可见于血行播散型结核病。（2）低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦见于乳腺结核。,第四节 肺和胸膜,内容：包括视.触.叩.听诊四部分注意事项： 1.合适的温度及充足的光线 2.患者要尽可能暴露全部胸廓 3.采取合适的体位：坐位或卧位,一 视诊,（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律,（一）呼吸运动1.呼吸运动的调节：中枢神经以及神经反射，某些体液因素（高碳酸血症、代酸等呼吸深慢，低氧呼吸变快），肺的牵张反射（肺炎、心衰等肺充血使呼吸浅快），意识等。,2.分类：1）胸式呼吸（breathing movement)和腹式呼吸(diaphragmatic respiration) 女性的呼吸以肋间肌运动为主，呼吸时胸廓扩张较明 显，形成胸式呼吸。 正常成年男性和儿童以横膈运动为主，吸气时上腹部隆起较明显，形成腹式呼吸。,生理状态下，两种呼吸共存，只是程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。,2）胸腹矛盾呼吸（paradixic breathing) 正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。 矛盾呼吸运动时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。,3）呼吸困难（dyspnea）：a.吸气性呼吸困难:多见于大气道的阻塞患者，如气管异物等。典型可出现胸骨上窝.锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征（three depressions)b.呼气性呼吸困难：多见于小气道的阻塞如支气管哮喘.慢性阻塞性肺气肿等c.混合性呼吸困难,呼吸困难的常见疾病 特点及伴随症状,（二）呼吸频率（respiratory frequency) 正常成人静息状态下呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸频率约44次/分。1.呼吸过速（tachypnea）：大于20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每升高1C，呼吸大约增加4次/分。2.呼吸过缓（bradpnea）：小于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。,（三）呼吸深度（respiratory depth)1.呼吸变浅 见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，如麻醉剂或镇静剂过量和格林-巴利综合征，也可见于严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。 作为代偿，常常有呼吸频率加快。2.呼吸变深 常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。 糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。由于体液PH值降低，刺激呼吸中枢，使通气增加所致。一般表现为深快，但有时也表现为深慢或单纯变深。,（四）呼吸节律和幅度（respiratory rhythm and range）：正常成人静息状态下呼吸节律整齐，幅度均匀。病理状态下，会发生以下变化：1.潮式呼吸（tidal breathing） 又称Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。 轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境中也可出现。 但此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。可见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒。,2.间停呼吸 又称Biots呼吸。有规则的均匀呼吸几次后停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 该呼吸与潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深浅起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长，呼吸次数也明显减少。 间停呼吸发生机制与潮式呼吸大致相同，但病人呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更中重、病情更严重，病人预后不良，多在呼吸完全停止前出现。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致相同。 以上两种周期性呼吸节律变化由于呼吸中枢兴奋性降低，只有当O2与CO2积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢引起呼吸发生，当气体呼出，浓度降低时，呼吸再次减弱,3. 叹气样呼吸(sighing breath)：在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,二 触诊,触诊既能对视诊的异常发现作进一步的评估，也可弥补视诊所不能发现的异常体征。除了触诊皮肤温度、湿度、压痛及肿块外，重点检查： 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,（一）胸廓扩张度（thoracic expansion）：测量受检者在平静呼吸时及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称。常在胸廓前下部及背部检查。正常人平静呼吸或深呼吸时，两侧拇指随胸廓活动而对称性的离合，两侧胸廓呈对称性的张缩。,1.一侧胸廓扩张度减弱 由于一侧肺弹性降低或含气量减少，或一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。此时应考虑以下疾病：（1）肺部疾病 肺不张、慢性纤维空洞性肺结核、肺部肿瘤、肺纤维化和肺大泡等。（2）胸膜病变 各种胸膜炎、胸腔积液、胸腔积气、胸膜肥厚粘连和胸膜肿瘤等。（3）肋骨病变 肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨结核、肋骨肿瘤、肋骨关节炎及肋软骨钙化，使肋骨固定不能移动。（4）胸壁软组织病变（5）膈肌病变 如一侧膈麻痹时则患侧胸廓扩张度减弱。,2.两侧胸廓扩张度均增强 多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。,3.两侧胸廓扩张度均减弱 可见于中枢神经系统病变或周围神经病变，呼吸肌无力或广泛肺部疾病等。,（二）语音震颤（vocal fremitus）：为受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检查者的手触及，故又称触觉震颤（tactile fremitus）。根据震动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。正常人语音震颤的强度受发音的强度、音调的高低、胸壁的肥厚及支气管至胸壁距离等因素的影响。,语音震颤的强弱取决于: 气管、支气管是否通畅 胸壁传导是否良好 发音强弱 音调高低 胸壁厚薄 支气管到胸壁的距离一般而言，发音强、音调低、胸壁薄、距离近者震颤强。,语音震颤最强的位置： 肩胛间区 左右胸骨旁第1、2肋间最弱的位置：双肺底,正常成人：男性女性消瘦者肥胖者前胸上部前胸下部右胸上部左胸上部,语音震颤强度减弱或消失主要见于：（1）肺泡内含气量过多，如肺气肿、支气管哮喘发作期；（2）支气管阻塞，如支气管肺癌、支气管结核和支气管分泌物增多引起气道阻塞，甚至肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿或皮下水肿。,语音震颤加强主要见于：（1）肺泡内有炎症浸润，肺组织实变使语音传导良好，如大叶性肺炎实变期和大片肺梗死等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围有炎性浸润并与胸膜靠近时，如空洞型肺结核、肺脓肿等；,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）： 当各种原因引起胸膜炎症时，纤维蛋白沉着于两侧胸膜，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦产生，可触到摩擦感。 肺活动度较大的前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间最易触及。通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显。,胸膜摩擦感可见于下列疾病：1.胸膜炎症 如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎；2.胸膜原发或继发肿瘤；3.胸膜高度干燥 如严重脱水；4.肺部病变累及胸膜 如肺炎、肺囊肿、肺栓塞；5.其他 如糖尿病、尿毒症等。,三 叩诊,（一）叩诊的方法：间接叩诊（indirect percussion）直接叩诊（direct percussion ）检查顺序从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。,（二）影响叩诊音的因素与肺泡含气量、胸壁厚薄等因素的影响有关。胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多、肌肉层较厚、乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。胸腔积液影响震动传播，故叩诊音变浊。肺内含气量、肺泡的张力和弹性等也可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力支架，叩诊音调亦增高。,（三）叩诊音的分类清音：呈中低音调，具有良好的持久性 过清音：较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响。见于肺气肿鼓音：空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,浊音：特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等。实音：浊音的极端表现 见于胸腔积液,（四）正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音，但各部位略有不同。前胸上部较下部稍浊，右上肺叩诊较左上肺稍浊，右侧心缘旁稍浊，左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音，右下肺受肝脏影响叩诊稍浊，背部较前胸稍浊。,（五）肺界的叩诊,1.肺上界：即肺尖的宽度 叩诊方法为自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此音为清音，逐渐向外侧叩诊，当音响变为浊音时，用笔作一记号。然后转向内侧叩诊，直到清音变为浊音为止。 浊音之间的宽度即肺尖的宽度，正常为4-6cm，右侧较左侧稍窄。,一侧肺上界显著变小提示该侧肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚或胸膜顶包裹性积液等。肺上界增宽见于肺气肿、气胸、肺尖部肺大疱等。,2.肺前界：相当于心脏的浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4-6肋间隙位置。当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大，肺气肿时则可使其缩小。,3.肺下界：正常人平静呼吸时在锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙叩诊即为肺下界。病理情况下肺下界降低见于肺气肿、肺大疱、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液，也可见于腹内压升高使横膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。,4.肺下界移动度：相当于深呼吸时横膈移动范围。叩诊方法：正常值：6-8厘米肺下界移动度减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。,肺 底 活 动 度,（六）异常胸部叩诊音,1.异常浊音或实音 是由于肺组织含气量减少、不含气的肺病变、胸膜病变、或胸壁组织局限性肿胀所致。常见于以下疾病：（1）肺部病变（2）胸膜病变（3）胸壁病变,2.过清音见于肺弹性减弱而含气量增多时，如肺气肿等。,3.鼓音 见于肺内含气量明显增加，如肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。常见疾病如下：（1）肺部疾病（2）其它疾病：气胸、膈疝等。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称空瓮音(amphorophony)。,4.浊鼓音当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。,四 听 诊,听 诊 内 容 1.正常呼吸音 2.异常呼吸音 3.啰 音 4.语音共振 5.胸膜摩擦音,听诊顺序,一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。,听诊部位,前胸部：锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部，腋中线上、下部，左右两侧共16个听诊部位。背部：腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个听诊部位。,（一）正 常 呼 吸 音,气管呼吸音（tracheal breath sound）支气管呼吸音（bronchial breath sound ） 肺泡呼吸音（vesicular breath sound ） 支气管肺泡呼吸音（broncho vesicular breath sound ）,正常的支气管呼吸音,部位: 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。时相：吸气相小于呼气相音调：ha音,支气管肺泡呼吸音,部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖。时相：吸气相等于呼气相,肺泡呼吸音,部位：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音以外的部位。时相：吸气相大于呼气相。音调：fu-fu音,（二）异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音2.异常支气管呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音,异常肺泡呼吸音,由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、性质或时间的变化，称为异常肺泡呼吸音。,（1）肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因： 肺泡内空气流量减少、进入肺内空气流速减慢、呼吸音传导障碍 1.胸廓活动受限 2.呼吸肌疾病 3.支气管阻塞 4.压迫性肺膨胀不全 5.腹部疾病,肺泡呼吸音减弱,（2）肺 泡 呼 吸 音 增 强,主要由于病理或生理因素而引起呼吸运动增强，导致肺泡通气增加、流量增加或流速增快。或因胸壁较薄，有利于声音传导。常见于以下情况：1) 机体需氧量增加：运动、发热、代谢亢进等2）缺氧兴奋呼吸中枢：贫血等3）血液酸度增高，刺激呼吸中枢,3）呼气音延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘发作期、肺气肿等，下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄，或肺组织弹性减退。4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音。因伴短促的不规则间歇，如同机器转动齿轮相互咬合发出的声音，故又称齿轮呼吸音（cogwheel breath sound）,可见于肺炎病人，若在肺尖出现，提示肺尖结核。5）粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期，支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄。,异常支气管呼吸音,定义：又称为管状呼吸音，是在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。机制： 1.肺组织实变 2.肺内巨大空腔 3.压迫性肺不张,异常支气管肺泡呼吸音,肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在；或肺实变部位深且被正常肺组织所覆盖；故在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,（三）啰音,定义:呼吸音以外的附加音 （adventitious sound），正常人一般并无啰音存在。按性质的不同可分为下列几种。分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),湿 啰 音,机制： 1.吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音 2.由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,湿 啰 音 的 特 点,呼吸附加音，断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 ，性质不易变中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿啰音的分类,1）按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。,2）按啰音性质分粗、中、细湿啰音和捻发音。A 粗湿啰音又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支扩、严重肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞；昏迷或濒死者。B 中湿啰音又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎等。C 细湿啰音又称小水泡音，发生于小支气管，多在吸