胸壁、胸廓及乳房的评估

主讲教师：吕春仙,第六节胸壁、胸廓与乳房评估,教学要求,掌握胸廓的正常、异常表现及临床意义。,了解胸部的体表标志、胸壁的异常表现。,熟悉乳房的正常、异常表现及临床意义。,熟练掌握胸廓的检查方法、正常及异常表现。,评估内容,胸部的体表标志,胸壁与胸廓,乳房,解剖,一、胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,一、胸部的体表标志,胸部后骨性标志,垂线标志,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、胸部的体表标志,垂线标志,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、胸部的体表标志,胸部自然凹陷及其分区,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、胸部的体表标志,（一）胸壁,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,主要视诊、触诊1、静脉： 上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。2、皮下气肿： 捻发、握雪感。3、胸壁压痛： 胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,1、扁平胸：左右:前后2:1。 瘦长体型，慢性消耗性疾病病人2、桶状胸： 常见于老年人，严重肺气肿病人。3、佝偻病胸：多见于儿童3岁。 肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸4、胸廓一侧变形 胸部局部隆起,临床常见异常胸廓,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,5、胸廓局部隆起： 见于心脏明显增大、心包大量积液等6、脊柱畸形引起的胸廓改变： 常见于脊柱前凸、后凸、侧弯。,脊柱侧弯,驼背,乳头内陷,1、对称性： 正常：两侧基本对称 异常：2、乳房皮肤3、乳头：注意位置，大小， 对称性，有无内翻等4、腋窝和锁骨上窝：,（一）视诊,三、乳房,体位 乳房的四个象限 顺序: 先健后患、由浅至深 外上 外下 内下 内上 触诊内容: 质地与弹性，压痛，包块,（二）触诊,三、乳房,主讲教师：吕春仙,第七节肺与胸膜的评估,教学要求,掌握肺与胸膜评估的内容、正常、异常表现及临床意义。,了解语音震颤、胸膜摩擦感、呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音的产生机制。,熟悉呼吸系统常见疾病的主要体征。,熟练掌握肺与胸膜评估的基本方法,解剖,解剖,第七节 肺和胸膜评估,体位顺序,先上后下先前后侧最后后背左右对比,（一）呼吸运动：,一、视诊,1、呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸临床意义：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强胸部疾患腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强腹部疾患反常呼吸见于多发性肋骨、肋软骨骨折或胸骨骨折,一、视诊,呼吸运动呼吸频率及深度呼吸节律,（一）呼吸运动：,一、视诊,2、呼吸困难 吸气性呼吸困难(三凹征) 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难 三凹征,（二）呼吸频率与深度：,一、视诊,1、正常：16-20次/分 新生儿可达44次/分 。2、异常： (1)频率异常：增快(24次/分 ).过慢(12次/分 ） (2)深浅度异常：浅快，深快(酸中毒Kussmauls R),（三）呼吸节律：,一、视诊,呼吸停止间停呼吸潮式呼吸Kussmaul呼吸抑制性呼吸叹气样呼吸,胸廓扩张度 语音震颤(触觉语颤) 胸膜摩擦感,二、触诊,（一） 胸廓扩张度,二、触诊,正常： 两侧一致 意义同呼吸运动,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),1、定义 病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),2、检查方法 医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部，,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),3、影响语音震颤主要因素（1）发音 发音强、音调低发音弱、音调高（2）气管、支气管是否通畅 距气管、支气管距离近的区域语颤增强（3）胸壁传导是否良好 固体液体气体,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),4、生理性语颤改变男性女性，成人儿童，瘦者胖者前胸右上部左上部； 前胸上部下部； 后胸下部上部； 肩胛间区的语颤较强,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,5、语 颤 的 病 理 变 化,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),肺炎实变,胸腔积液,肺 气 肿,二、触诊,（三） 胸膜摩擦感,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,三、叩诊,（一）叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法,上 下 内 外,顺 序,三、叩诊,（二）正常叩诊音：叩诊因分类：,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,清音 实音 浊音 鼓音,正常叩诊音分布-前胸,清音实音,正常叩诊音分布-背部,三、叩诊,（三）肺界叩诊：,（1）肺上界：肺间宽度（2）肺前界：心脏的绝对浊音界（3）肺下界：锁骨中线6，腋中线8，肩胛线 10肋间（4）肺下界移动范围： 肺下界移动度6-8cm， 肺下界移动范围减小见于：,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,1、浊音和实音2、过清音3、鼓音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变-肺炎、结核、 肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等 2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等 4.胸膜的病变胸腔积液、胸膜增厚,1、浊音或实音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,2、过清音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,3、鼓音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,四、听诊,呼吸音异常呼吸音啰音胸膜摩擦音,（一）听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。 患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。 听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,四、听诊,（二）听诊顺序,一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,四、听诊,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,（三）正常呼吸音,四、听诊,四、听诊,（三）正常呼吸音,支气管呼吸音,四、听诊,（三）正常呼吸音,肺泡呼吸音,四、听诊,（三）正常呼吸音,支气管肺泡呼吸音,（四）异常呼吸音,四、听诊,异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音,1、异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：,肺组织实变压迫性肺不张 肺内大空腔,四、听诊,（四）异常呼吸音,2、异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失（2）肺泡呼吸音增强（3）呼气音延长（4）呼吸音增粗（5）断续性呼吸音,四、听诊,（四）异常呼吸音,2、异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失,1.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。2.呼吸道阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。3. 压迫性肺膨胀不全，气胸、胸腔积液等。4.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。5.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。,四、听诊,（四）异常呼吸音,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,2、异常肺泡呼吸音,（2）肺泡呼吸音增强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中枢。4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,四、听诊,（四）异常呼吸音,3、异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,四、听诊,（四）异常呼吸音,1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:湿啰音干啰音,五、啰音,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,（一）湿啰音,五、啰音,（一）湿啰音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,特点：,五、啰音,（一）湿啰音,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音 发生于吸气晚期中湿啰音 发生于吸气中期粗湿啰音发生于吸气早期,分类：,五、啰音,（一）湿啰音,捻发音,分类：,机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,五、啰音,（一）湿啰音,捻发音,分类：,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指 捻发的声音。特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。生理性：老年人，长期卧床的病人。病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,五、啰音,（一）湿啰音,大水泡音（粗湿啰音）,分类：,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。,五、啰音,（一）湿啰音,中水泡音（中湿啰音）,分类：,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,五、啰音,（一）湿啰音,小水泡音（细湿啰音）,分类：,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,五、啰音,（一）湿啰音,临床意义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,五、啰音,（二）干啰音,机制,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,五、啰音,（二）干啰音,特点,五、啰音,持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显强度、性质、部位不固定，易变性,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,分类：,（二）干啰音,五、啰音,（二）干啰音,临床意义,五、啰音,双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘 局限性