诊断学心脏、血管检查第版

1心脏血管检查滨 州 医 学 院诊断学教研室刘肖林 诊断学 教学授课系列 心脏检查2教学目的与要求教学目的与要求n 掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、 内容及临床意义。内容及临床意义。n 熟悉血管检查方法、内容及临床意义。熟悉血管检查方法、内容及临床意义。n 了解循环系统常见疾病的主要症状和体征了解循环系统常见疾病的主要症状和体征。 诊断学 教学授课系列 心脏检查3心心 脏脏 检检 查查 诊断学 教学授课系列 心脏检查4心脏物理检查的意义全身体检的重要部分全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不可少望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多） 按顺序进行检查按顺序进行检查注意心血管疾病在全身的注意心血管疾病在全身的表现，全身疾病对心血管表现，全身疾病对心血管的影响。的影响。 诊断学 教学授课系列 心脏检查5心脏物理检查的意义有无疾病有无疾病心脏心脏 初步印象初步印象何种疾病何种疾病 进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择 特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策（农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况） 并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。 诊断学 教学授课系列 心脏检查6检查所需基本条件环境安静环境安静 利于听诊利于听诊光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右（必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位、坐位前倾等） 诊断学 教学授课系列 心脏检查7检查所需基本条件检查所需基本条件听诊器选择：* 适耳* 钟型 /膜型胸件钟型： 低调声音（二尖瓣 DM）膜型： 滤过部分低音调声音，适于听高音调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音） 诊断学 教学授课系列 心脏检查8检查注意事项检查注意事项n 注意视、触、叩、听依次进行，全面了解注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。心脏情况。n 确定某一体征时，可同时交替应用两种以确定某一体征时，可同时交替应用两种以上检查方法加以判断。上检查方法加以判断。 诊断学 教学授课系列 心脏检查9视诊(Inspection) n 一般应包括一般应包括 视、触、叩、听视、触、叩、听 四个部分。四个部分。 诊断学 教学授课系列 心脏检查10一、心脏望（视）诊一、心脏望（视）诊v 检查方法：检查方法： 视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v 视诊内容：视诊内容： 心前区（胸廓）心前区（胸廓） 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动1112 诊断学 教学授课系列 心脏检查13心脏望诊心脏望诊 （一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘 3、 4、 5肋间肋间 /胸骨下段胸骨下段儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天 /后天的心脏增大后天的心脏增大（尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉弓动脉瘤或升主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤主动脉瘤 心前区扁平心前区扁平 扁平胸扁平胸常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形 诊断学 教学授课系列 心脏检查14心脏望诊 （二）心尖搏动（ apical impulse）心尖搏动的产生：左室收缩早期 等容收缩期 左室沿长轴逆时钟转向 心尖向前冲击前胸壁 肋间软组织向外搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查15心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动正常心尖搏动正常心尖搏动 位置：第位置：第 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0cm 范围：范围： 2.0-2.5cm “ 掩盖掩盖 ” 因素：胸壁厚因素：胸壁厚 /肺气肿肺气肿 /女性乳房女性乳房 诊断学 教学授课系列 心脏检查16心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动1.心尖搏动移位：心尖搏动移位：影响因素：生理性影响因素：生理性 /病理性病理性 横膈位置高低横膈位置高低 纵隔是否居中纵隔是否居中 心脏移位心脏移位 /增大增大 体位改变体位改变 诊断学 教学授课系列 心脏检查17心脏望诊 ( 二）心尖搏动1.心尖搏动移位心尖搏动移位 生理性因素生理性因素 体位；仰位（略上移）、左侧位（左移体位；仰位（略上移）、左侧位（左移23cm）、右侧位（右移）、右侧位（右移 12.5cm）；）； 肥胖、小儿、妊娠肥胖、小儿、妊娠 横隔位置高横隔位置高 向向 上外移，可在第上外移，可在第 4肋间左锁骨中线外；肋间左锁骨中线外； 瘦长体型瘦长体型 向内下移，可达第向内下移，可达第 6肋间。肋间。 诊断学 教学授课系列 心脏检查18心脏望诊 ( 二）心尖搏动n1.心尖搏动移位心尖搏动移位 病理性因素病理性因素n （ 1）心脏因素：）心脏因素：t 左室增大左室增大 向左下移位；向左下移位；t 右室增大右室增大 向左方移位；向左方移位；t 左、右室增大左、右室增大 向左下移位，伴向左下移位，伴心界向两侧扩大；心界向两侧扩大；t 右位心右位心 位于右侧相应位置。位于右侧相应位置。 诊断学 教学授课系列 心脏检查19心脏望诊心脏望诊 ( 二）心尖搏动二）心尖搏动1.心尖搏动移位心尖搏动移位 病理性因素病理性因素（ 2）心脏以外因素）心脏以外因素 纵隔移位：纵隔移位： 纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏心脏 / 心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏心脏 / 心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧 横隔移位：横隔移位： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等左外侧移；左外侧移； 严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位 内下内下移。移。 诊断学 教学授课系列 心脏检查20心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动2.强度强度 / 范围改变范围改变 （ 1） 增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽剧烈运动剧烈运动 / 情绪激动情绪激动 病理病理 高热、贫血、甲亢、左室肥大高热、贫血、甲亢、左室肥大 诊断学 教学授课系列 心脏检查21n 2.强度强度 / 范围改变范围改变n （ 2） 减弱减弱 范围小范围小 u 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄u 病理病理 扩张型心肌病扩张型心肌病 AMI （心肌收缩力（心肌收缩力 ）心包积液心包积液 / 缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前 胸壁距离胸壁距离 ）肺气肿）肺气肿 左气胸左气胸 / 胸水胸水心脏望诊心脏望诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查22心脏望诊 （二）心尖搏动3.负性心尖搏动（ inward impulse）定义： 心脏收缩时，心尖搏动内陷临床情况： 粘连性心包炎 / 心包与周围组织粘连重度右室肥大 心脏顺钟向转位 左室后移 诊断学 教学授课系列 心脏检查23心脏望诊 （三）心前区搏动1.胸骨左缘 3-4肋间搏动 2.剑突下搏动3.心底部异常搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查24心脏望诊心脏望诊 （三）心前区搏动（三）心前区搏动1.胸骨左缘胸骨左缘 3-4肋间搏动肋间搏动右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大多见于先心病多见于先心病 诊断学 教学授课系列 心脏检查25心脏望诊 （三）心前区搏动2.剑突下搏动 右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动 腹主动脉瘤 消瘦者 正常腹主动脉搏动心脏垂位时右心室搏动 诊断学 教学授课系列 心脏检查26心脏望诊心脏望诊 （三）心前区搏动（三）心前区搏动剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动深吸气深吸气 搏动搏动 搏动搏动 手指平放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方 诊断学 教学授课系列 心脏检查27心脏望诊 （三）心前区搏动3.心底部异常搏动（收缩期）（ 1） 胸骨左缘 2肋间（肺动脉瓣区） 肺动脉扩张 肺动脉高压 少数正常青年人体力活动 / 情绪激动（ 2） 胸骨右缘 2肋间（主动脉瓣区） 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 诊断学 教学授课系列 心脏检查28触 诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查29二、心脏触诊 与望诊同时进行，效果互补 内容： 心尖搏动和心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感 诊断学 教学授课系列 心脏检查30心脏触诊心脏触诊 方法方法 触心尖搏动触心尖搏动先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。 触震颤触震颤 /心包摩擦感心包摩擦感手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感 前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末31心脏触诊 方法32心脏触诊 方法 诊断学 教学授课系列 心脏检查33心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动比望诊更准确比望诊更准确帮助确定帮助确定 S1：心尖搏动冲击胸壁：心尖搏动冲击胸壁 = 心室收心室收缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。确定心尖确定心尖 / 心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动： 心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至 S2开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范围围 ，是，是 左室肥厚左室肥厚 的体征。的体征。右室抬举样搏动右室抬举样搏动 ： 剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。 诊断学 教学授课系列 心脏检查34心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （ thrill）触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感 猫喘猫喘器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据 无功能性无功能性（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）机制：同杂音机制：同杂音血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜 / 血管壁血管壁 / 心腔壁振动心腔壁振动传至胸壁传至胸壁 诊断学 教学授课系列 心脏检查35心脏触诊心脏触诊 震颤震颤触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感触诊有震颤时，多可听到杂音触诊有震颤时，多可听到杂音 诊断学 教学授课系列 心脏检查36心脏触诊心脏触诊 震颤震颤检查程序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）隔缺损） 其次确定时相（收缩期其次确定时相（收缩期 / 舒张期舒张期 / 连续性）连续性） 最后分析临床意义最后分析临床意义 诊断学 教学授课系列 心脏检查37心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位 时相时相 常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘 3-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性） 诊断学 教学授课系列 心脏检查38心脏触诊（三）心包摩擦感 心前区 （胸骨左缘 4肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感以收缩期、前倾体位、呼气末更明显 急性心包炎： 心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸壁。渗液增多 脏 / 壁层分开 摩擦感消失。 诊断学 教学授课系列 心脏检查39叩 诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查40三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状心浊音区：心浊音区：相对浊音区：相对浊音区： 心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分绝对浊音区：绝对浊音区： 心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心界：心界： 叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。41 诊断学 教学授课系列 心脏检查42心脏叩诊心脏叩诊 （一）方法（一）方法 左手中指左手中指 叩诊扳指，平置于心前叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊部位区拟叩诊部位 受检者坐位：受检者坐位： 扳指与肋间垂直扳指与肋间垂直 平卧：平卧： 扳指与肋间平行扳指与肋间平行 右手中指右手中指 叩击扳指，籍右腕关节活叩击扳指，籍右腕关节活动，力度适中动，力度适中 声音：声音： 清清 浊浊 确定心界确定心界 诊断学 教学授课系列 心脏检查43心脏叩诊心脏叩诊 （二）顺序（二）顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外 2-3cm开始，开始，逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至 2肋间肋间由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向由外向内由外向内 上叩至上叩至 2肋间肋间标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离 诊断学 教学授课系列 心脏检查44心脏叩诊心脏叩诊 （三）正常心浊音界（三）正常心浊音界 左界自左界自 2肋间起向外渐成外凸弧形肋间起向外渐成外凸弧形直至直至 5肋间肋间 右界各肋间与胸骨右缘一致右界各肋间与胸骨右缘一致仅仅 4肋间稍向右超出肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界正常成人相对浊音界胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心浊音界缘（ cm）标示胸骨中线标示胸骨中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距 诊断学 教学授课系列 心脏检查45正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（ cm） 肋间肋间 左界（左界（ cm）2 3 2 32 3 3.5 4.53 4 5 6 7 9（左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为 810cm） 诊断学 教学授课系列 心脏检查46心脏叩诊心脏叩诊 -（四）心浊音界各部组成（四）心浊音界各部组成左界左界 (自第自第 2肋间起肋间起 ) 右界右界2肋间肋间 =肺动脉段肺动脉段 = 升主升主 A / 上腔上腔 V3肋间肋间 =左心耳左心耳 = 右心房（右心房（ 3肋以下）肋以下）4、 5肋间肋间 =左心室左心室心底部浊音区：心底部浊音区： 第第 2肋间以上肋间以上 相当于主动脉结和肺动脉段相当于主动脉结和肺动脉段心腰：心腰： 血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷47心脏各部在胸壁的投影48心脏各部在胸壁的投影49 诊断学 教学授课系列 心脏检查50心脏叩诊 -（五） 心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变 心脏本身病变 心外因素 心脏移位 诊断学 教学授课系列 心脏检查51心脏叩诊心脏叩诊 -（ 五）五） 心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义1. 心浊音界改变心浊音界改变 心外因素心外因素 大量胸水大量胸水 / 气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧 胸膜增厚胸膜增厚 / 肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧 大量腹水大量腹水 / 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位，心脏横位，心界向左增大心界向左增大 肺气肿肺气肿 心浊音界变小心浊音界变小 诊断学 教学授课系列 心脏检查52心脏叩诊心脏叩诊 -（ 五）五） 心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义2.心浊音界扩大 心脏病变 左心室大： 向左下大，心腰加深，靴形心（主动脉瓣关闭不全，高心） “主动脉型心脏 ” 右心室大： 轻度时绝对浊音界 ，相对浊音界无明显 显著 心界向左右 顺钟向转位 向左大为主，不向下 （单纯二尖瓣狭窄，肺心病）5354左室增大（靴形心）:见于主动脉瓣病变和高血压性心脏病55左室增大（靴形心） 诊断学 教学授课系列 心脏检查56心脏叩诊 -（ 五） 心浊音界改变及其临床意义2. 心浊音界扩大 心脏病变 左、右心室大：向两侧增大（普大型） 左界向左下大扩张型心肌病 诊断学 教学授课系列 心脏检查57心脏叩诊心脏叩诊 -（ 五）五） 心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义2. 心浊音界扩大心浊音界扩大 心脏病变心脏病变 左房增大左房增大 + 肺动脉段扩张肺动脉段扩张左房显著左房显著 ：胸骨左缘：胸骨左缘 3肋间心浊音界肋间心浊音界 （心腰消失）（心腰消失）左房大左房大 + 肺动脉段凸出：肺动脉段凸出： 梨形心梨形心胸骨左缘胸骨左缘 2、 3肋间心浊音界肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 “二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏 ”5859左房增左房增大或合并大或合并Pa段扩大段扩大(梨形心梨形心 ):常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄60二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 诊断学 教学授课系列 心脏检查61心脏叩诊心脏叩诊 -（五）（五） 心浊音界改变心浊音界改变及其临床意义及其临床意义2. 心浊音界扩大心浊音界扩大 心脏病变心脏病变 心包积液：心包积液： 向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。 坐位坐位 三角形烧瓶状三角形烧瓶状 ； 卧位卧位 心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽心尖搏动位于心浊音界内侧心尖搏动位于心浊音界内侧 2cm-Ewart征征 。 升主动脉瘤升主动脉瘤 / 主动脉扩张主动脉扩张胸骨右缘胸骨右缘 1、 2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动62心包积液心浊音界向两侧增大，随体位而改变。坐位时呈 三角烧瓶型心 。 诊断学 教学授课系列 心脏检查63复习思考题复习思考题n 1. 心尖搏动的正常位置和范围心尖搏动的正常位置和范围 ?n 2. 负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、靴型心、梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？梨型心、三角烧瓶心分别见于哪些疾病？n 3. 简述心前区震颤的临床意义简述心前区震颤的临床意义 ?n 4. 请写出成人心脏相对浊音界的范围请写出成人心脏相对浊音界的范围 ?n 5. 心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病心脏浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 有哪些有哪些 ? 诊断学 教学授课系列 心脏检查64听 诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查65四、心脏听诊四、心脏听诊心脏物理诊断的重点和难点心脏物理诊断的重点和难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心率、节律、心音变化、额外心音、杂音、心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断心包摩擦音的听诊可提供病理解剖诊断（瓣膜病（瓣膜病 / 先天性心脏病）先天性心脏病）病理生理分析病理生理分析心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断 / 鉴别诊断鉴别诊断听诊器：听诊器：钟型胸件钟型胸件 低音调（二狭）低音调（二狭）膜型胸件膜型胸件 高音调（主闭）高音调（主闭） 诊断学 教学授课系列 心脏检查66 听诊体位听诊体位 平卧位平卧位 坐位坐位 左侧卧位左侧卧位 坐位前倾坐位前倾 诊断学 教学授课系列 心脏检查67心脏听诊心脏听诊 （一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的关闭时所产生的声音传导至体表声音传导至体表最易听清的部位；最易听清的部位；与瓣膜解剖部位不与瓣膜解剖部位不完全一致完全一致 诊断学 教学授课系列 心脏检查68心脏听诊心脏听诊 （一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区（ 5个）个） 二尖瓣区：二尖瓣区： 心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区） 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区： 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：主动脉瓣区： 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间（胸骨左缘第三肋间（ Erb区）区） 三尖瓣区：三尖瓣区： 胸骨下端左缘胸骨下端左缘（胸骨左缘（胸骨左缘 4、 5肋间）肋间）根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围6970 诊断学 教学授课系列 心脏检查71心脏听诊心脏听诊 （二）顺序（二）顺序心尖区心尖区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 诊断学 教学授课系列 心脏检查72心脏听诊 （三）内容1. 心率 （ heart rate）成人一般 60100bpm2. 心律 （ Cardiac rhythm）Sinus arrhythmiaPremature beatsatrial fibrillation 诊断学 教学授课系列 心脏检查73心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容n 房颤的听诊特点：房颤的听诊特点： 心律绝对不规则心律绝对不规则 S1强弱不等强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌）脉率少于心率（脉搏短绌）n 常见于二狭、高血压病、冠心病、甲心常见于二狭、高血压病、冠心病、甲心病。病。 诊断学 教学授课系列 心脏检查74心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容3. 心音心音 （ Cardiac Sound） 共共 4个个S1 S2 S3 S4正常情况正常情况 S1 S2 S3 可在青少年闻及可在青少年闻及S4 一般听不到，多属病理情况一般听不到，多属病理情况 诊断学 教学授课系列 心脏检查75心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容3. 心音心音（ 1） S1 ： 音调低钝、强度较响、历时较音调低钝、强度较响、历时较长（长（ 0.1s)，心尖部最响，与心尖搏，心尖部最响，与心尖搏动同时出现动同时出现出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（ 心室收缩开始心室收缩开始 ）产生机制产生机制 瓣膜起源学说瓣膜起源学说二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动 诊断学 教学授课系列 心脏检查76S1 S2听诊 诊断学 教学授课系列 心脏检查77心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容3. 心音心音（ 2 ） S2 调高而脆，较调高而脆，较 S1弱，历时较短弱，历时较短（ 0.08s)，心底部最响，心底部最响出现于心室等容舒张期（出现于心室等容舒张期（ 心室舒张开始心室舒张开始 ），），产生机制产生机制 血流在主血流在主 / 肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前 主动脉瓣成分主动脉瓣成分肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后 肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分 诊断学 教学授课系列 心脏检查78心脏听诊 （三）内容3. 心音（ 3 ） S3 轻而低调，持续短 (0.04s)，在心尖部及其内上方，卧位时清楚，呼气时清 楚 , 出现于心室快速充盈期之末。产生机制： 心室快速充盈的血流冲击室壁， 心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动所致。 诊断学 教学授课系列 心脏检查79心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容3. 心音心音（ 4 ） S4 低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显低调、沉浊、弱，心尖部及内侧较明显出现于心室舒张末期（收缩期前）出现于心室舒张末期（收缩期前）产生机制产生机制 心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、膜、瓣环、 腱索和乳头肌腱索和乳头肌 房室瓣装置）房室瓣装置）突然紧张振动突然紧张振动 诊断学 教学授课系列 心脏检查80心脏听诊 （三）内容3. 心音 判定 S1与 S2 心脏听诊的基础 确定杂音或额外心音所处心动周期时相S1 S 2 = 收缩期S2 S 1 = 舒张期 诊断学 教学授课系列 心脏检查81心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容S1与与 S2的鉴别的鉴别S1 S2音调音调 低低 高高时限时限 长长 短短最响部位最响部位 心尖心尖 心底心底 S1 S 2 距离距离 S2 S 1 S1 与心尖与心尖 / 颈动脉搏动一致颈动脉搏动一致 心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行8283 诊断学 教学授课系列 心脏检查84心脏听诊 （三）内容4.心音改变及其临床意义（ 1）心音强度改变（ 2）心音性质改变（ 3）心音分裂 诊断学 教学授课系列 心脏检查85心脏听诊 （三）内容（ 1）心音强度改变）心音强度改变主要影响因素：主要影响因素： 心肌收缩力心肌收缩力 心室充盈程度心室充盈程度 瓣膜结构、功能瓣膜结构、功能 诊断学 教学授课系列 心脏检查86心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 1）心音强度改变）心音强度改变1） S1强度改变强度改变 S1增强：增强： 常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄机制：机制： 心室充盈减少减慢，心室开始收缩时心室充盈减少减慢，心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心室收缩时间短，左室内压上升加快，室收缩时间短，左室内压上升加快，瓣膜关闭振动幅度大，瓣膜关闭振动幅度大， S1亢进，说明瓣亢进，说明瓣膜弹性好，反之，膜弹性好，反之， S1。 诊断学 教学授课系列 心脏检查87心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容S1增强增强 其他情况：其他情况： 心动过速心动过速 / 心肌收缩加强心肌收缩加强 高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢 诊断学 教学授课系列 心脏检查88心脏听诊 （三）内容1） S1强度改变 S1减弱： 常见于二尖瓣关闭不全机制： 左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮其他情况： PR延长心室过度充盈主动脉瓣关闭不全心肌炎MI 心肌收缩力 HF 诊断学 教学授课系列 心脏检查89心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容1） S1强度改变强度改变 S1强弱不等强弱不等 心房颤动：心房颤动： RR短短 S 1 RR长长 S 1 完全性完全性 AVB： AV分离，当房室几乎同时分离，当房室几乎同时 收缩时收缩时 S1称称 “ 大炮音大炮音 ” （ cannon sound）；）； 诊断学 教学授课系列 心脏检查90心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 1）心音强度改变）心音强度改变2） S2强度改变强度改变 影响因素：影响因素： 体或肺循环阻力体或肺循环阻力 血压血压 半月瓣解剖改变半月瓣解剖改变 诊断学 教学授课系列 心脏检查91心脏听诊 （三）内容S2的两个主要成分 :主动脉瓣成分（ A2） 主动脉瓣区清楚肺动脉瓣成分（ P2） 肺动脉瓣区清楚一般情况下，青少年 P2 A2成年人 P2=A2老年人 P2 A2 诊断学 教学授课系列 心脏检查92心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容2） S2强度改变强度改变 S2增强增强A2 可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动可呈高调金属撞击音，向心尖及肺动脉区传导。高血压脉区传导。高血压 / 动脉粥样硬化动脉粥样硬化P2 向主动脉瓣区和胸骨左缘向主动脉瓣区和胸骨左缘 3肋间传导肋间传导不向心尖传导不向心尖传导 . 肺心病肺心病 / 左向右分流先左向右分流先心病心病 / 左心衰竭左心衰竭 诊断学 教学授课系列 心脏检查93心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容2） S2强度改变强度改变 S2减弱减弱低血压低血压主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 / 关闭不全关闭不全 诊断学 教学授课系列 心脏检查94心脏听诊心脏听诊 （三）（三） 内容内容（ 2 ）心音性质改变）心音性质改变单音律：单音律： 心肌病变严重，心肌病变严重， S1 S2均弱，且极相似均弱，且极相似钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）： 心率心率 ，收缩期与舒张，收缩期与舒张期时限相近，期时限相近， S1、 S2均均 ，提示，提示病情严重，如大面积病情严重，如大面积 MI、重症、重症心肌炎心肌炎 诊断学 教学授课系列 心脏检查95心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 3） 心音分裂心音分裂 （ Splitting of heart sounds） S1或或 S2的两个主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音导致听诊时闻及其分裂为两个声音 正常生理情况正常生理情况三尖瓣较二尖瓣关闭晚三尖瓣较二尖瓣关闭晚 0.02 - 0.03秒秒肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚肺动脉瓣较主动脉瓣关闭晚 0.03秒秒 不能被人耳分辨不能被人耳分辨 诊断学 教学授课系列 心脏检查96心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 3） 心音分裂心音分裂1） S1分裂：分裂： 心尖或胸骨左下缘清楚心尖或胸骨左下缘清楚左右室收缩明显不同步，左右室收缩明显不同步， S1两成分两成分相距相距 0.03秒秒RBBB 电活动延迟电活动延迟右心衰竭右心衰竭机械活动延迟机械活动延迟肺动脉高压肺动脉高压 诊断学 教学授课系列 心脏检查97第一心音分裂 诊断学 教学授课系列 心脏检查98心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容（ 3） 心音分裂心音分裂2） S2分裂分裂 : 生理性分裂：生理性分裂： 深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚 ，青少年常见青少年常见 通常分裂：通常分裂： 最常见，最常见， 深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚 右室排血时延长右室排血时延长 ： RBBB、肺动脉瓣狭、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄 ; 左室排血缩短左室排血缩短 、 主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前： 二二尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损 诊断学 教学授课系列 心脏检查99心脏听诊 （三）内容（ 3） 心音分裂2） S2分裂 : 固定分裂 S2分裂不受呼吸气影响； S2分裂两个成分时距固定。 房间隔缺损 反常分裂（逆分裂） 病理性体征 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分裂变窄，呼气时变宽。 LBBB 主动脉瓣狭窄 重度高血压 诊断学 教学授课系列 心脏检查100第二心音分裂101 诊断学 教学授课系列 心脏检查1025. 额外心音n定义定义n 正常正常 S1、 S2之外听到的病理附加音，之外听到的病理附加音，n 可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律n分类分类n 舒张期额外心音舒张期额外心音n 收缩期额外心音收缩期额外心音n 医源性额外心音医源性额外心音 诊断学 教学授课系列 心脏检查103心脏听诊心脏听诊 （三）内容（三）内容5. 额外心音额外心音定义：定义：正常正常 S1、 S2之外听到的病理附加音，之外听到的病理附加音，可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律分类：分类： 舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 医源性额外心音医源性额外心音 诊断学 教学授课系列 心脏检查104心脏听诊 （三）内容（ 1）舒张期额外心音 奔马律奔马律 (gallop rhythm) 开瓣音开瓣音 (opening snap) 心包叩击音心包叩击音 (pericardial knock) 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 (tumor plop) 诊断学 教学授课系列 心脏检查1051） 奔马律奔马律 (gallop rhythm) 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 (protodiastolic gallop）为病）为病理性理性 S3， 称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。称第三心音奔马律，亦称室性奔马律。 心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重 心肌张力减低心肌张力减低 血液充盈引起室壁振动血液充盈引起室壁振动 心肌顺应性减低心肌顺应性减低 特点：在特点：在 S2之后，音调低，强度弱。要与生理性之后，音调低，强度弱。要与生理性 S3区别。区别。 见于各种心脏病引起的严重心功能不全见于各种心脏病引起的严重心功能不全 诊断学 教学授课系列 心脏检查106舒张早期奔马律听诊特点 诊断学 教学授课系列 心脏检查1071）奔马律）奔马律 (gallop rhythm) 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 (latediastolic gallop) 收缩期前奔马律收缩期前奔马律 （为增强的第四心音，又称第（为增强的第四心音，又称第四心音奔马律），亦称四心音奔马律），亦称 房性奔马律房性奔马律 。 主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产主要为克服心室的充盈阻力心房加强收缩产生的异常心音生的异常心音 多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等动脉瓣狭窄等 特点：特点： S1之前，音调低，强度弱之前，音调低，强度弱 诊断学 教学授课系列 心脏检查1081）奔马律）奔马律 (gallop rhythm) 重叠型奔马律重叠型奔马律 (summation gallop) 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 + 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 （重叠）（重叠） 见于心动过速、见于心动过速、 P-R间期延长间期延长 心率减慢时四音律（四个心音均可听到）心率减慢时四音律（四个心音均可听到） 常见于心肌病或心衰常见于心肌病或心衰 诊断学 教学授课系列 心脏检查1092）开瓣音）开瓣音 (opening snap) 又称又称 二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音 ， S2后后 0.050.06s， 音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内侧清楚。侧清楚。 见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动，迅速开放后又突然停止所致。，迅速开放后又突然停止所致。 诊断学 教学授课系列 心脏检查1103）心包叩击音）心包叩击音 (pericardial knock) S2后后 0.090.12s，胸骨左缘易闻及。，胸骨左缘易闻及。 心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动被迫骤然停止导致室壁振动 见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 诊断学 教学授课系列 心脏检查1114）肿瘤扑落音）肿瘤扑落音 (tumor plop)n 见于心房粘液瘤见于心房粘液瘤n S2后后 0.080.12s，类似开瓣音，但音，类似开瓣音，但音调低调低n 随体位改变随体位改变 诊断学 教学授课系列 心脏检查112(2)收缩期额外心音收缩期额外心音1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音 (early systolic ejection sound)又称又称 收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 ，高频爆裂样声音；，高频爆裂样声音；高调、短促、清脆，高调、短促、清脆， S1之后，心底部清楚之后，心底部清楚 见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时振动所致时振动所致 诊断学 教学授课系列 心脏检查113 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音 肺动脉收缩期喷射音肺动脉收缩期喷射音 ，肺动脉瓣区清楚，肺动脉瓣区清楚见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、 ASD、 VSD 主动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音 ，主动脉瓣区清楚，主动脉瓣区清楚见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭不