糖皮质激素在风湿病中的应用

,北京大学第三医院风湿免疫科,糖皮质激素在风湿病中的应用,风湿病学概念,研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍,弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病,风湿性疾病的分类,糖皮质激素的主要作用,免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休克作用,对风湿病的主要作用,糖皮质激素在风湿病中的应用,1949年Hench首次用激素治疗RA,1950年获诺贝尔生物医学奖,风湿病应用非常广泛,可用激素的风湿病或症状,弥漫性结缔组织病活动期,自身免疫介导的多脏器损害,可用激素的风湿病,弥漫性结缔组织病活动期系统性红斑狼疮皮肌炎/多肌炎系统性血管炎混合性结缔组织病,干燥综合征风湿性多肌痛复发性多软骨炎成人Still病类风湿关节炎,应使用激素的风湿症状,自身免疫介导的多脏器损害关节炎和肌炎血管炎症眼色素膜炎软骨炎浆膜炎心肌炎肾炎,间质性肺炎无菌性脑膜炎中枢和外周神经炎免疫性血细胞减少,风湿病使用激素的剂量选择,剂量取决于威胁生命或器官的情况小量 30mg/d 病情较重,活动期冲击量 250mg/d 病情危重,严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药,大剂量糖皮质激素冲击疗法,短期内(3-5天)大剂量(每日1020mg/kg或500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重并发症不良反应：面部潮红和心血管副作用 (心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大,常见风湿病激素应用情况,系统性红斑狼疮类风湿关节炎干燥综合征抗磷脂综合征系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎血管炎等,系统性红斑狼疮,小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度SLE中到重度SLE，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松 0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫抑制剂联合应用重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000mg，持续3天，静脉注射）冲击治疗。尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的GC。,大剂量糖皮质激素冲击适应征,适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的SLE如： 神经精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,类风湿关节炎,早期使用：病程2年小剂量使用：2.5-10mg/d掌握适应症正规治疗无效 血管炎患者“Bridge”作用局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁,干燥综合征,有功能衰竭可能的腺体外器官受累间质性肺炎神经系统受累间质性肾炎,抗磷脂综合征,激素在治疗APS中尚无确切作用可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者常经验性给予大剂量激素,系统性硬化症,中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状合并间质性肺炎可应用激素警惕肾危象,多发性肌炎/皮肌炎,初始药物治疗为大剂量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持续4-12周,风湿性多肌痛,初始剂量10-20mg强的松，一般为15mg/d小部分患者对强的松20mg/d治疗1周后仍无反应，可能需要30mg/d的初始治疗剂量多数需要小剂量激素治疗至少2年,巨细胞动脉炎,初始强的松40-60mg/d， 或剂量相当的其他激素开始的1-2周剂量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐渐减量,大动脉炎,疾病活动期泼尼松治疗剂量0.5-1.0mg/kg.d4-12周后逐渐减量5-10mg/d维持,ANCA相关性血管炎,大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂量持续第一个月（1mg/kg.d）有危及生命并发症时冲击治疗,白塞病,根据系统受累程度选择治疗方案严重皮肤黏膜病变：小剂量激素系统受累：眼、心血管、神经系统等中大剂量激素,2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见,2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见,2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议,用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平级)起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(级)激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用NSAID等(级)长期激素治疗者, 应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征 (级)治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等 (级),Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-67,2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议,6. 强的松量7.5 mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松(级)7. 激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(级)8. 激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(级)9. 除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇级,婴儿级)10.用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发育不良(级),Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-67,一般不使用活动性消化性溃疡肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血新近接受胃肠吻合术,需严格掌握指征严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)严重骨疏松、严重糖尿病、严重高血压精神病、青光眼,风湿病使用激素注意事项,糖皮质激素在风湿病中的临床应用,针对不同疾病不同的病情采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；因人