糖尿病学习汇报

2014年11月糖尿病学习汇报,2014年11月24日,汇报内容,糖尿病足糖尿病足伤口评估及影响因素糖尿病饮食与运动治疗糖尿病的个体化教育,健 康 的 双 脚,脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。保持健康的双脚所需具备的条件：良好的血液循环良好的感觉良好的功能和形态,什么是糖尿病足,来自WHO：糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。,糖尿病的足病,患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗。45-85%的患者可以免于截肢。,糖尿病足病有多严重？,为什么会出现如此严重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染,糖 尿 病 下 肢 血 运 障 碍,长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降,如何及时发现糖尿病下肢血管病变？,早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病无痛神经病变非常危险,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉：烧伤碰伤磨破水疱,糖尿病足发病过程,神经病变,微小创伤,溃疡,愈合不良,坏疽,截肢,糖尿病足伤口评估及影响因素,糖尿病足的临床分级,Wagner分级：0级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无溃疡；1级：溃疡标浅，无感染；2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽；,糖尿病足溃疡病人的预后,468例足溃疡愈合的病人溃疡复发率 1年 34% 3年 61% 5年 70%,糖尿病足溃疡的五大因素,检测(Inspection)识别（Indentification)教育(Education)鞋袜(Footwear)治疗(Treatment),糖尿病足溃疡应预防为主,糖尿病足溃疡的高危因素,内在因素 外在因素,神经病变血管病变免疫损伤畸形关节活动受限肾病变年龄性别:男性病程时间：糖尿病病程超过10年既往溃疡病史、截肢史HBbA1C升高血压、血糖控制不稳定,外伤胼胝体，硬伤烫伤化学烧伤职业危害孤独：独自生活吸烟缺乏糖尿病知识心理因素,识别（Indentification),根据检查情况及危险因素分门别类并及时治疗 感觉神经病变 和或 足畸形或骨突起 和或 周围血管病变 和或 溃疡史或截肢史,教育(Education),教育高危患者的注意事项： 每日检查足部，包括足趾间区域如果出现足部损伤，病人不应自行处理定期洗脚，仔细擦干，特别是趾缝间水温一般要37度以下干燥皮肤应使用润滑油，但是趾间不应使用每日更换袜子每日检查鞋子内部避免户内或户外赤足行走避免穿鞋不穿袜,检测(Inspection),所有患者至少每年检查一次足相关问题，如存在糖尿病足危险因素应更频繁（每1-6个月）。无症状不代表正常，可能存在神经病变、外周血管病变、甚至已经存在溃疡。 鞋袜也应检查。,教育(Education),教育高危患者的注意事项： 不使用化学药物或贴剂祛除胼胝或鸡眼；鸡眼应由专业医护人员处理;水平修剪指甲;患者应知晓定期复诊，进行全面足部检查,鞋袜(Footwear),不合适的鞋子是溃疡的一个主要原因，合适的鞋子特别是改善生物力学负荷和足部畸形的鞋子可以有效地防治足溃疡鞋子不应太紧或太松:一般鞋子内部应较足本身长1-2cm，内部宽度应与跖趾关节部位的足宽度相等，高度应给足趾充分空间如果由于足部畸形导致过紧或存在异常足部负荷的征象（如充血、鸡眼、溃疡），建议患者穿特制的鞋子包括鞋垫及矫形器械,糖尿病患者足底压力评估,筛查高危人群，防患于未然诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域指导治疗，协助制定矫治方案（鞋或鞋垫)显示糖尿病足底溃疡压力的发布不同颜色代表不同压力数值矫正原则是尽量增加足底与地面的接触面积减少局部受压点的压力,全身评估,年龄药物潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病,营养状况生活方式肥胖吸烟、饮酒史 活动受限 社会支持情况心理状态,伤口床的准备,慢性伤口,原因治疗,伤口局部治疗,个体化治疗,清除坏死组织,感染炎症的控制,湿润平衡,伤口边缘,生物因子 / 附加治疗,局部评估,慢性伤口的分类,“红-黄-黑”分类系统红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织；当肉芽组织增厚时，变成鲜红色；预示可能正常愈合黄色伤口：伤口基底部为黄色腐肉或坏死组织；为细菌生长提供了介质；黄色是愈合过程中残留的纤维蛋白黑色伤口：伤口基底部以坏死、无血管的组织和结痂为特征；为典型的坏死；为微生物增殖提供场所混合伤口：即不同种颜色基底部混合分布在同一伤口,窦道、潜行、瘘管,窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部/盲端瘘管：两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘管潜行：伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴,渗出液颜色、性状和原因,正常渗液的作用,渗液可帮助伤口愈合，因为能防止创面床干涸帮助组织修复细胞移动提供细胞代谢所需的营养协助生长因子和免疫因子扩散帮助分解坏死或受损组织,伤口渗液与敷料的关系,敷料与渗液处理的策略,增加伤口湿润 选择可保存或提供水分的敷料 选择低吸水性敷料 减少现有敷料的更换次数维持伤口湿润 继续现有敷料,敷料与渗液处理的策略,选择吸水性更强的内层敷料选择增加水分吸收能力的内层敷料选择高吸水性的外层敷料增加内敷料和外层敷料的更换次数,减低伤口湿润,伤口周围皮肤的评估,红斑水肿苍白坏死浸渍皮炎硬化色素沉着,疼痛的评估（一）,数字评分法 水平标尺和垂直标尺,疼痛的评估（二）,脸谱法 - Wong & Baker - 很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。,疼痛的评估（三）,语言描述法没有疼痛微痛中度疼痛中重度疼痛严重程度的痛想象中最剧烈的疼痛,0 2 4 6 8 10,糖尿病综合治疗,饮食治疗运动治疗糖尿病教育药物治疗自我监测,饮食治疗,饮食治疗的重要性饮食治疗的原则食物交换份饮食计划举例饮食估算法,饮食治疗的重要性,吃是：人的本能，人的权利随意进食会导致：,血糖升高,肾功能损害,视网膜病变,饮食治疗的重要性,减轻胰岛负担,减肥,降低餐后高血糖,纠正代谢紊乱,防治并发症,提高生活质量,饮食治疗原则,控制总热量：热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食：荤素搭配、粗细搭配 少食多餐，定时定量进餐,能量,来源：食物中三大产热营养素(碳水化合物、蛋白质、脂肪）在体内经过分解代谢所释放出来消耗：基础代谢、身体活动及食物的热效应平衡：摄入热量=消耗热量,计算每日总能量“三步曲”,1. 计算自己的标准体重身高(cm)105消瘦标准体重20%；肥胖标准体重20%理想体重：标准体重 10%,计算每日总能量“三步曲”,2. 每天需要的能量理想体重能量级别3. 根据自己的活动量选择适合自己的能量级别,45,食物交换份,食物交换份是将食物按照来源、性质分类大多数食物都含有碳水化合物、蛋白质、脂肪，只是所占比例可能不一样同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，即90千卡不同类食物间所提供的热量也是相同的能够供能90千卡的食物的量为1份,碳水化合物,1克碳水化合物可产生4千卡热量碳水化合物是最理想、最经济的能量来源为脑组织、骨骼肌和心肌提供能量碳水化合物的数量是最重要的影响血糖的因素,蛋白质,1克蛋白质产生4卡卡热量生命活动的基础对人体生长发育、组织修复和细胞更新有重要作用摄入过多会导致血糖增高、脂肪增多和加重肾脏负担,脂肪,1克脂肪可产生9千卡热量若每日摄入过多，可导致体重增加、血脂升高、增加胰岛素抵抗和发生心脑血管疾病的风险,1015%,5060%,30%,合理搭配三大营养素,在一天中三种主要的营养物质的摄入比例,简单饮食1，2，3，4，5,每天1袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3个单位优质蛋白(1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个)4句话：有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七八分饱每天500g蔬菜,运动治疗的好处,改善血糖控制增加胰岛素敏感性促进脂肪消耗改善心肺功能增强社会适应能力，增进心理健康,运动治疗,规律运动的好处运动治疗原则运动治疗注意事项,循序渐进,量力而行,中国2型糖尿病防治指南（2009年,科普版）,持之以恒,运动治疗总原则,运动方式,运动时间,应从第一口饭算起的饭后1小时开始运动不要在空腹时运动！,运动强度,心率=（220年龄） 6070% 简易计算法：脉率=170年龄感觉： 身发热、出汗， 但不是大汗淋漓 气喘吁吁，能说话，但不能唱歌,运动强度,每次运动持续时间 约60分钟准备活动时间+ 整理运动时间,运动治疗适应症,病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病患者稳定的1型糖尿病患者稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗禁忌症,合并各种急性感染有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳,运动前准备,宽松、舒适的衣服，合脚的鞋袜， 场地平整，空气清新,运动前准备,结伴而行，随身携带信息卡，水，含糖食物,运动后,运动即将结束时，再做10分钟左右的恢 复整理活动运动后仔细检查双脚，发现红肿、 青紫、水泡、血泡、感染等，应 及时寻求专业人员处理,运动治疗“一三五七”,“一”即至少选择一种适当的运动方式“三”就是每次运动30min“五”要求每周安排5次运动“七”指运动量控制在最大运动量的70%左右,什么是个体化教育,简言之，就是有针对性的健康教育具体说，就是医务人员根据病人的特殊病情给出特定的健康教育方案，这个方案不单单包括临床意义上的治疗和护理，还有疾病的发生、发展过程中的一些干预措施、健康教育等核心：以患者为核心,2017/12/22,个体化包括：疾病史，年龄，习俗对健康的态度和信仰糖尿病知识自我管理技能和行为对糖尿病的情感反应学习意愿文化水平（语文和数学）体能家庭支持经济状态,2014年AADE(美国)DSME国家指南-个体化定义,65,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,66,糖尿病教育有效改善临床转归，生活质量DSME从主要以知识宣教模式转变为更多的授权为主的模式没有最好的教育程序或方法，但关注行为和心理的策略有助改善临床转归在DSME中，持续支持是维持患者改进的关键所在行为目标设定是有效策略支持自我管理行为改变,糖尿病教育的首要原则,National Standards for Diabetes Self-Management Education, the diabetes