学习麻醉指南,提高麻醉质量吴新民

学习麻醉指南 提高麻醉质量,北京大学第一医院吴新民,麻醉学的发展,提高外科手术的成功率 保证和促进外科学发展,临床麻醉质量提高,麻醉相关死亡率十九世纪中 1:1,000二十世纪初 1:10,000二十世纪中 1:100,000二十世纪末 1:250,000 围术期死亡率 1:1,000,临床麻醉质量提高,麻醉科住院医师培训制度 麻醉药物监测设备的进步 麻醉模拟培训中心的建立 标准规范指南建议的制定,临床医学,诊疗常规 诊疗指南 诊疗建议,临床诊疗常规GCP,只存在少数变量 长期临床实践结晶 严格的极少允许偏离 特定情况下治疗处理规则,临床诊疗指南guideline,当前文献 专家意见 公开论坛 荟萃资料 对临床新情况 系统的 成熟的 建议 不能作为标准或者绝对要求 逐步修订,临床诊疗指南guideline,允许有比较大的偏离有许多变数不确定结果对临床活动正式的建议和指导,临床诊疗建议Advisory,临床新情况 研究结论 专家意见 论坛观点 调查结果 不能保证特定结局 丰富 修订 提高,临床麻醉指南,麻醉和手术 药物支架 冠脉再狭窄 冠脉出血栓 手术野渗血 延误了手术,冠脉支架患者的麻醉,球囊成型或裸支架 4 周 阿司匹林药物支架 12月 阿司匹林急诊手术 阿司匹林 介入专家（24h） 术后双抗 肝素（6h前） b阻滞剂,硬膜外腔穿刺置管拔管,硬膜外腔内血管损伤 2.8% 11.5%,椎管内阻滞硬膜外血肿,Vandermeulen et al 1906 199469% 凝血功能改变25 穿刺困难有血75 硬膜外腔阻滞25 穿蛛网膜下腔 61例52 硬膜外腔置管47 有血立即拔管20 多次穿刺,常用抗凝药物,肝素华发林阿司匹林低分子肝素,凝血功能异常者,不能施行椎管内阻滞,溶 栓 治 疗,10 天内不行椎管内阻滞拔管后至少 2 h 开始溶栓停止溶栓至少 24 h 拔管已有硬膜外腔导管最小用药量 2 h,非甾体抗炎药,阿司匹林 ASRA 德国 西班牙 3天塞氯吡定 14天氯吡格雷 7天IIb/IIIa受体抑制剂 48h,肝素（ 5000 u ）,术前 穿刺 拔管 24h停药 拔管 24h 避免其他抗凝 溶栓药物皮下10000u 无禁忌 4 天 血小板计数,低分子量肝素,LMWH后12h 穿刺 置管 拔管大剂量后 24h 穿刺 置管 拔管穿刺置管出血 24h后 LMWH拔管后至少2h LMWH,华 法 林,术前停用45d监测INR和APTT INR 1.5急症 FFP VK 凝血酶原复合物 INR1.5INR 1.5 穿刺 拔管,注 意,并无大样本 前瞻性 随机研究阻滞效果完全消退后镇痛低浓度低剂量定期监测椎前动脉痉挛堵塞 感觉恢复感觉运动都未恢复 硬膜外血肿,区域阻滞的重要性,抗凝病人的椎管内阻滞外周神经阻滞（刺激器 便携式超声） 阻断伤害性刺激上传 抑制炎性反应 缓解高凝状态 解决痛觉敏化 对抗免疫抑制,手术伤害性刺激,应激反应 炎性反应 细胞产物 肾上腺皮质激素 TNF 蛋白酶 儿 茶 酚 胺 IL2.6.8 急性反应物 生长因子,?,区 域 阻 滞,应激反应 早期拔管炎性反应 早期活动高凝状态 尽早出院恶心呕吐 节约费用认知功能胃肠功能心肺功能免疫功能,Metaanalysis,9559例深静脉血栓 44肺栓塞 55输血 50肺炎 39呼吸抑制 59心肌梗塞 30死亡率 30,Rodgers A et al. BMJ2000,临床麻醉指南,统一规范避免随意 加速住院医师培训 提高临床麻醉水平 降低并发症死亡率 循证医学 指南时代,临床麻醉和相关指南,围术期输血指南PONV防治指南困难气道处理指南麻醉废气管理意见产科麻醉实践指南肌松药应用专家共识肺动脉导管应用指南术后疼痛治疗专家共识OSA患者围术期管理专家共识椎管内阻滞并发症防治专家共识麻醉和手术期间液体治疗专家共识术中知晓防治和脑功能监测专家共识皮质激素在慢性疼痛中应用的专家意见 ,麻醉科医师培训,基本理论常规规范临床指南病例讨论,携手加速我国麻醉学发展,麻醉相关死