肾上腺疾病的外科治疗

肾上腺疾病的外科治疗,肾上腺疾病的外科治疗,需外科治疗的肾上腺疾病： 肾上腺肿瘤： （良性、恶性） 肾上腺增生：一侧肾上腺全切 对侧大部切除,有功能无功能,手术切除,髓质,球状带,束状带,网状带,髓质,皮 质,糖皮质激素（ 皮质醇 ）调节糖、蛋白质、脂肪代谢,盐皮质激素（醛固酮） 调节水盐代谢,性激素（雄 激 素）,儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）,肾上腺 解剖与生理,肾上腺疾病的外科治疗,需外科治疗的肾上腺疾病： 肾上腺皮质： （肿瘤、增生） 肾上腺髓质：,原发性醛固酮增多症皮质醇症（库欣综合症）女性假两性畸形,嗜铬细胞瘤肾上腺髓质增生,肾上腺疾病的外科治疗,原发性醛固酮增多症（原醛） （球状带）,原发性醛固酮增多症（球状带）,定义：肾上腺 醛固酮（排钾、保钠保水）分泌 以高血压、低血钾为特征的综合征。 原发性醛固酮增多症：简称 原醛,原发性醛固酮增多症,常见病因及病理 腺瘤：球状带细胞。 腺癌：常较大、预后差。 肾上腺皮质增生：球状带细胞呈弥漫性或结 节状增生。 ., 肾上腺皮质肿瘤,临床表现： 高血压、低血钾 肌无力、周期性麻痹； 心肌损害； 肾小管损害（多尿、夜尿多）。.,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,诊断： 临床表现； 高血压、 低血钾；,原发性醛固酮增多症,诊断： 血浆醛固酮明显；,原发性醛固酮增多症,诊断： B 超、C T 提示 肾上腺包块或增大。,原发性醛固酮增多症（右肾上腺）,原发性醛固酮增多症,治疗 手术治疗： 有明显包块者 （开放或腹腔镜下） 药物治疗：双则肾上腺无明显包块者（安体舒通等）,护理诊断及医护合作性问题,1.活动无耐力 与低血钾等有关2.有受伤的危险与高血压、肌无力等有关3.有感染的危险 与免疫力低下有关,护理措施, 术前护理1.一般护理 应给予低钠高钾饮食，每日限制钠的摄入量在20mmol，钾270mmol以内，可口服钾盐。2.病情观察观察高血压症状：根据病情随时监测或每日测血压2次，按实际与降压药并密切观察效果及不良反应。,观察低血钾症状：低血钾时因出现心动过速、早搏、易发生心跳骤停。应随时注意观察心率、心律的变化。静脉补钾时应严格注意补钾的总量、速度、浓度及尿量的情况，并随时监测病人血钾的变化。3.肌无力和周期性瘫痪的护理4.协助做好病人的重要器官功能和内分泌检查,5.术前准备 术前宣教：向病人讲明手术目的、过程、注意事项，给予心理支持，减轻病人紧张恐惧情绪，保证充足的睡眠。 营养支持：给予高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食。 术前1日补充肾上腺皮质激素。 术前1日给予抗生素，预防感染。,术后护理1.病情观察 密切观察病人生命体征 观察病人肾上腺皮质功能2.引流管护理3.维持水、电解质平衡4.记录24小时出入量5.预防切口、肺部感染,健康教育,1.指导病人应高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，如：瘦肉、奶、蛋类、豆类、水果等，限制食盐的摄入。2.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生3.向病人讲明本病的有关知识4.知道病人注意血压的变化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时及时就医5.应用肾上腺皮质类固醇时，指导病人观察其作用及不良反应6.让病人及家属了解肾上腺功能不全的征象。如：恶心、呕吐、肌无力、疲倦、发热、血压下降等，应紧急到就近医院就诊,肾上腺疾病的外科治疗,皮质醇症（库欣综合症） （束状带）,皮质醇症（束状带）,定义：体内过多的肾上腺糖皮质激素导致以“ 向心性肥胖 ”为特点的一组综合症。 皮质醇症：又称 库欣综合症 （Cushings syndrome）,皮质醇症,皮质醇症（库欣综合症） 病因： 1、库欣氏 ( Cushings ) 病 2、肾上腺皮质肿瘤 3、医源性 4、异位 ACTH 综合症,体内肾上腺糖皮质激素,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理1、 库欣氏 ( Cushings ) 病：,垂体分泌过多的ACTH,双侧肾上腺皮质增生,糖皮质激素,ACTH 双侧肾上腺皮质增生,双侧肾上腺皮质增生,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理2、 肾上腺皮质肿瘤：,肾上腺皮质肿瘤,自主分泌大量的糖皮质激素,糖皮质激素,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理2、 肾上腺皮质肿瘤：,血中ACTH 减少,正常肾上腺组织萎缩,负返馈,糖皮质激素,肾上腺皮质肿瘤（糖皮质激素） 负返馈抑制垂体 ACTH 正常肾上腺组织萎缩,皮质醇症（库欣综合症）,病因及病理3、医源性：长期口服大量的糖皮质激素；4、异位ACTH综合症：某些肿瘤组织（如小细胞肺癌）可分泌 ACTH 肾上腺分泌糖皮质激素 皮质醇症.,皮质醇症（库欣综合症）,临床表现1、向心性肥胖：满月脸、水牛背、鲤鱼嘴、 四肢肌肉萎缩；2、皮肤菲薄、骨质疏松；3、糖耐量下降，易发生糖尿病；4、高血压、低血钾；5、性腺功能紊乱：女性月终不调、闭经、多毛、痤疮，男性性功能减退等。,皮质醇症,诊断1、 定性诊断（明确体内 皮质醇 异常 升高）： 血浆皮质醇、失去昼夜节律； 24小时尿17-羟、17-酮； 上述升高，不受小剂量地塞米松抑制。,皮质醇症,诊断2、 病因诊断：,大剂量地塞米松,抑制,血、尿皮质醇及其代谢产物,库欣氏病,血浆ACTH ,库欣氏病或异位ACTH症,血浆ACTH ,皮质醇症,诊断3、 定位诊断： 腹部 B 超、C T 等 肾上腺 增生 或 肿瘤； 头颅 C T 等 垂体微腺瘤。,皮质醇症,治疗1、库欣氏 ( Cushings ) 病： 垂体微腺瘤 诊断明确者 垂体微腺瘤切除；未发现明确的垂体微腺瘤者 双侧肾上腺全切 糖皮质激素 终生替代治疗；或 一侧肾上腺全切 对侧大部切除 。2、 肾上腺肿瘤：手术切除（开放或腹腔镜下）,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除.,肾上腺疾病的外科治疗,女性假两性畸形 （网状带）,女性假两性畸形（网状带）,病因 网状带细胞 增生或肿瘤 雄激素 分泌 女性呈现出男性发育 （女性假两性畸形）,女性假两性畸形（网状带）,女性假两性畸形（网状带）,治疗 肾上腺肿瘤 手术切除 增生 一侧全切 对侧大部切除,护理诊断及医护合作性问题,1.焦虑 与形体改变、性腺功能紊乱、担心预后有关2.活动无耐力 与代谢紊乱引起肥胖、肌无力、低血钾等有关3.有受伤的危险 与肥胖、肌无力以及肌萎缩等有关4.有感染的危险 与免疫力低下有关,护理措施,（一）术前护理1.病情观察观察血压变化：定时监测血压，遵医嘱及时应用降压药物，密切观察疗效。观察糖代谢变化：定时检测血糖，给予糖尿病饮食，遵医嘱及时应用治疗糖尿病药物，密切观察疗效。2.预防意外发生3.预防感染,4.术前准备鼓励病人休息好，早睡眠，必要时给予安眠、镇静药。给予低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食术前一日给予抗生素，保持体内抗生素浓度，预防术后感染。遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心律失常，应忌用。5.心理护理,（二）术后护理1.一般护理病人术后血压平稳后可取半卧位，以利引流和呼吸。肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化，富含维生素和营养均衡的食物。2.病情观察检测生命体征变化：术后48-72小时内严密观察病人的生命体征。准确记录24小时出入水量。,观察肺部情况：特别是双侧肾上腺切除术后，避免因双侧切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺内感染。应鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。协助病人排痰、定时为病人翻身叩背。观察肾上腺皮质功能：皮质醇症者，手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，体内糖皮质技术水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、周身酸痛、血压下降、疲倦等现象。术后应严密观察，避免意外发生。3.预防切口感染4.预防压疮,健康教育,1.稳定病人情绪，告知其长期配合治疗才能逐渐恢复健康。鼓励病人自我照顾，增加自信心，自尊心，使心态良好发展2.知道病人适宜的饮食，低热量、低糖、高蛋白、高钾、限钠饮食，记录出入量，防治水、电解质失调3.教会病人依据病理调整糖皮质激素的药物剂量，了解用药注意事项，学会观察用药不良反应4.向病人讲解疾病的病因、症状、体征，病情有变及时就医,肾上腺疾病的外科治疗,儿茶酚胺症 （髓质）,定义：由于“ 嗜铬细胞瘤 ”或“ 肾上腺髓质增生 ” 儿茶酚胺 高血压、高血糖、高代谢等临床表现。病因 1、 嗜铬细胞瘤 2、 肾上腺髓质增生,儿茶酚胺症（髓质）,肾上腺 内（ 髓 质 ）肾上腺 外（ 交感神经节 ）,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤：发生于交感神经节或肾 髓质内嗜铬细胞 的肿瘤。【特点】 多发生于青壮年； 90 %发生于肾上腺（髓质），10 % 肾上腺以外； 90 %为良性（呈分叶或球状），10 %为恶性； 90 %为单侧，10 %为双侧；能自主分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去单肾上腺素、多巴胺），持续 或 / 和 阵发性进入血循环，引起相应的临床表现。,嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）,嗜铬细胞瘤（呈圆球状、有包膜）,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤【临床表现】高血压 ：为 阵发性或 持续 阵发性加剧。发作时 ： 血压急剧升高（心跳加快、头昏、头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等），发作频率和持续时间不确定。诱发因素：剧烈运动、体位改变、情绪激动、咳嗽等。,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤【临床表现】代谢紊乱：过多的儿茶酚胺 血糖升高、糖耐量降低 糖尿病；脂肪分解加速 消瘦。,甚至发生,一、嗜铬细胞瘤【诊断】 临床表现； 实验室检查：测定24小时尿儿茶酚胺代谢产物（3-甲氧4-羟苦杏仁酸，VMA）； 影像学检查：B 超、C T 能显示肿瘤的形态。.,儿茶酚胺症,嗜铬细胞瘤（右肾上腺区、呈圆球状）,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤（双侧肾上腺）,嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺）,一、嗜铬细胞瘤 【治疗】,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤【治疗】手术切除（危险性大，必须重视术前准备、术中和术后处理） 术前准备降 血压：以恢复正常血容量（使用-受体阻滞剂 哌唑嗪 ）；降 心率：以防止心动过速和心律失常（使用-受体阻滞剂 心得安 ）。,儿茶酚胺症,长期高儿茶酚胺血症,血管收缩,血容量不足,一、嗜铬细胞瘤 【治疗】 术中 处理 全麻； 准备含有 降血压（硝普钠或酚妥拉明）和 升血压药（去甲肾上腺素）的输液； 术中操作轻柔，尽可能少挤压肿瘤； 切除肿瘤后，加快输血、输液，必要时使用升压药。,儿茶酚胺症,一、嗜铬细胞瘤【治疗】 术后 处理 密切 观察 血压变化； 维持 水、电解质平衡。,儿茶酚胺症,儿茶酚胺症,二、肾上腺髓质增生：双侧肾上腺髓质弥漫增生【特点】： 临床表现与嗜铬细胞瘤相似； 女性多见，高血压发作与情绪有关。【诊断】 临床表现； 尿 V M A 明显增高； C T 显示肾上腺体积增大。,儿茶酚胺症,二、肾上腺髓质增生【治疗】保守治疗：首选（使用-受体阻滞剂：哌唑嗪等、使用-受体阻滞剂：心得安）；手术治疗： 药物治疗效果不理想时选用一侧肾上腺全切 对侧大部切除（1/ 2 1 / 3、刮除残余髓质）。,护理诊断及医护合作性问题,1.焦虑2.活动无耐力3.有受伤的危险,护理措施,术前护理1.一般护理 给予低盐、高蛋白、高脂肪饮食，多食钾、钙含量高的食物；合并糖尿病者给予糖尿病饮食，以控制血糖。 嗜铬细胞瘤病人可随时出现发作性高血压。因此，应限制病人活动范围，防止跌倒，加强保护措施。针对诱因，采取措施减少高血压发作，并随时做好发作时的抢救工作。2.病情观察 观察血压、脉搏、神志及心肺脑功能变化，血压高于170/110mHg时应遵医嘱即使给予可乐宁或酚妥拉明控制血压。 观察有无糖尿病症状、皮肤疖肿及蜂窝织炎。 基础代谢率增高，发热、出汗，应鼓励病人多饮水。 记录24小时出入水量。3.预防感染 防止着凉，避免感冒。 保持室内及床铺情节，注意病人皮肤卫生。 术前1日应用足量抗生素。,护理措施,4.术前准备 做好各项判断病人对手术耐受力的检查，配合做好血、尿各项内分泌检查。 儿茶酚胺症病人的周围血管长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生腺体后可引起血压急剧下降，术中术后易出现难以纠正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，术前使用酚苄明或配合氨酰心安等药物，将血压、心率控制在正常或接近正常水平，同时补液扩容，减少高血压危象和心血管严重并发症。注意观察用药后反应。 若有低血钾，需适当补充钾盐。 根据手术类型，遵医嘱术前1日补充肾上腺皮质激素。 遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心率市场，应忌用。5.心理护理,术后护理1.一般护理 术后血压平稳这可取半卧位，以利引流和呼吸。23日内卧床休息。 肾上腺术后按常规给予禁食，肛门排气后，开始进易消化、富含维生素和营养及均衡的食物。2.严密观察病情3.切口护理4.并发症的预防 肾上腺皮质功能不全感染5.心理护理,健康教育,1.讲解疾病的知识以及术前、术中、术后的注意事项，稳