宋双双SLE护理查房

,系统性红斑狼疮护理查房,亳州市人民医院宋双双,概述,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种弥漫性、全身性、自身免疫病，主要累及皮肤粘膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出多种临床表现；血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。,病因及发病机制,系统性红斑狼疮的病因及发病机理不清，并非单一因素引起，可能与遗传、环境、性激素及免疫等多种因素有关。1，疾病易感性 SLE不是单一基因的遗传病，而其发病与多种遗传异常相关，是一种多基因病。2，免疫细胞紊乱 SLE患者自身抗体产生与T细胞、B细胞和单核细胞等免疫细胞系统紊乱有关。3，诱发因素 感染是重要影响因素。,临床表现,全身症状 发热，乏力，体重减轻。皮肤粘膜损害：蝶形红斑、盘状皮损、光过敏、红斑或丘疹、口腔、外阴或鼻溃疡、脱发等。关节肌肉疼痛：关节痛、关节肿、肌痛、肌无力、缺血性骨坏死等。脏器损害：肾脏 蛋白尿血尿；心血管系统 心包炎、心肌炎 ；胸膜及肺 胸膜炎、肺间质纤维化；消化系统 腹痛、腹泻；神经系统 头痛、癫痫、精神异常；血液系统 贫血、血小板减少。,治疗,一般治疗 活动期：卧床休息 慢性期和病情稳定:适当活动,劳逸结合，预防感染。 减少暴露部位，避免紫外线照射。,治疗,药物治疗糖皮质激素：冲击疗法非甾体抗炎药：发热，关节肌肉疼痛,对肾，胃有损害，肾炎者慎用。常用药阿司匹林，吲哚美辛，布若芬。免疫抑制剂：C（一般不首选或单独使用，重者使用）,姓名：刘春青 科室：血液科 床号：13,入院时间：2014-06-29 8:42入院诊断：1系统性红斑狼疮 2贫血原因待查：缺铁性贫血？ 3、高血压病？简要病情：患者女，14岁，因“面部红斑六月、关节疼痛两月余”于2014年6月29日8:42分入院。患者六月前无明显诱因出现面部红斑，家人未在意，四月前面部红斑明显增多，且皮肤出现散在皮疹，以上肢明显，皮肤暴露部位显著，伴有瘙痒，脱发增多，,简要病情,无明显盗汗，无明显咳嗽、咳痰。无反复空腔溃疡，无光过敏等。2月份前出现全是骨关节疼痛，明显晨僵，活动后好转，伴双下肢浮肿，小便量减少，在当地卫生院对症治疗，症状未见明显缓解，后到我院（2014.6.27）自身抗体多项阳性、血请补体C30.319g/l.今为进一步治疗，门诊拟“系统性红斑狼疮”收住。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲减退，睡眠尚可，大便如常，体重下降。,入院检查,查体：BP：120/92mmHg神清，精神可，贫血貌、面部红斑，上肢散在皮疹，伴瘙痒，无出血点、瘀斑。结膜苍白，口腔黏膜无溃烂，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻见明显病理性及明显病理性杂音。腹部平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛；双下肢轻度浮肿。,检查辅助,辅助检查：2014.06.27我院 抗核抗体检测 阳性 抗SSA抗体 阳性 抗双链DNA抗体 阳性 抗核小体抗体 阳性 抗组蛋白抗体 阳性 抗U1-nRNP 阳性 抗Sm抗体 阳性2014.06.25血请补体C30.319g/l 血请补体C47.15白细胞计数3.68*10.9/L红细胞计数3.99*10.12/L血红蛋白105.00g/L红细胞压积0.33平均红细胞体积82.7平均血红蛋白含量26.3pg血小板计数212*10.9/L风湿三项正常。,护理计划按血液科常规护理。病重，一级护理。热情接待病人，详细介绍住院环境、制度、经管医生、责任护士及病区护士长等。给予优质高蛋白、高热量、高维生素饮食。避免海鲜发物、辛辣 刺激性及光敏感食物。保持病室安静、整洁为患者提供良好的休息环境,做好晨晚间护理，保持床单位干净、整洁，早晚湿扫床，病室通风，室温保持在20-28。加强基础护理，勤剪指甲，保持口腔及皮肤清洁卫生，穿宽松棉质内衣，避免紫外线照射皮肤。经常巡视病房及时与病人及家属沟通，做好生活护理，密切观察病情变化。加强用药指导，说明药物作用，不良反应及注意事项。做好健康宣教及出院指导。,2014.06.30查房,患者诉乏力、骨关节疼痛，以肩部及上肢关节明显。自身抗体示：抗核抗体检测 阳性 抗SSA抗体 阳性 抗双链DNA抗体 阳性 抗核小体抗体 阳性 抗组蛋白抗体 阳性 抗U1-nRNP 阳性 抗Sm抗体 阳性。补体减低。暂予抗炎支持对症治疗，拟行糖皮质激素等药物治疗。病情较重，可能出现多器官功能障碍、合并感染等情况，甚至危及生命，告知家属，家属表示理解，密切观察。,2014.07.01查房,患者诉乏力、骨关节疼痛，较前稍好转，胸部CT示：两肺渗出性改变。左下肺叶纤维化灶，双侧叶间胸膜增厚。腹部超声示：脾稍大，右侧卵巢内无回声-生理性囊可能，盆腔少量积液。治疗上加用糖皮质激素控制病情，并予抗炎止痛、控制血压，加强支持对症治疗。,2014.07.02查房,患者诉上腹部饱胀不适，乏力、骨关节疼痛较前稍好转。治疗上加用多潘立酮及磷酸铝凝胶缓解腹胀症状。,2014.07.06查房,患者未诉特殊不适。考虑到患者血压仍偏高，予加大卡托普利至25mgtid，减少液体入量，余暂不更改，观察病情。,2014.07.07查房,患者未诉特殊不适。暂停一级护理、病重，改二级护理、继续目前治疗，观察病情。,2014.07.10查房,患者未诉特殊不适。查体：BP：145/100mmHg。体液检验报告：尿隐血+2，尿蛋白定性+（月经期）。生化检验报告：尿素6.05mmol/L，尿酸186.10umol/L,肌酐29.6umol/L，胱抑素C1.20mg/L。本患者现肾功能较前好转，血压仍高，治疗上加用硝苯地平缓解片控制血压,2014.07.16查房,查体：BP：170/100mmHg神清。本患者现一般情况好转，但血压控制欠佳，尿蛋白阳性，考虑为肾脏受累导致继发性血压升高。嘱完善24小时尿蛋白定量，将硝苯地平缓解平缓解片增至20mgq12h，必要时加用免疫抑制剂。,2014.07.18查房,查体：BP：130/90mmHg。2014-07-17 生化检验报告：24小时尿蛋白1794.07mg/24H升，24小时尿量2700ml升，总蛋白664.47mg/L升。活动性评分为14分，为中度活动，考虑到患者肾脏受累明显，治疗上宜加用免疫抑制剂以更好控制病情，告知家属，家属表示同意。予以环磷酰胺冲击治疗，加强支持治疗，密切观察病情。,护理问题1、疼痛，与关节疼痛有关2、皮肤完整性受损：与疾病所致血管炎性反应有关3、有感染的危险4、有出血的危险：与血小板减少有关5、电解质紊乱6、焦虑：与疾病反复发作有关,护理措施,1、遵医嘱予糖皮质激素控制病情并予抗炎止痛2、卧床休息，病情缓解后可适当活动，注意保暖3、激素药物应饭后服用，注意胃黏膜4、给予高蛋白、高维生素、低盐饮食。避免刺激性食物；戒烟和禁食咖啡等5、保持皮肤清洁干燥，每天用温水清洗，忌用碱性肥皂，勿挤压皮肤斑丘疹防感染，指导患者外出时采取遮阳措施避免阳光照射裸露皮肤6、预防出血，必要时遵医嘱输注血浆，指导患者饮食勿过热，勿用力排便7、关心体贴病人，主动与病人交谈，详细介绍治疗方法及疗效，增强患者的信心，使其积极配合治疗。,护理措施,8、介绍同类病例取得满意治疗效果，减轻患者的焦虑，树立战胜疾病的信心；创造安静舒适的环境，做到四轻；遵医嘱用药勿擅自停药及更改药物。,10月18日出院指