消化性溃疡教学

消化性溃疡peptic ulcer，PU,2017/12/22,2,目的要求：,掌握：本病的定义、临床表现；本病的诊断和鉴别诊断。熟悉：本病的病因和发病机制；特殊类型的消化性溃疡；实验室和其它检查；并发症；治疗。了解：本病的流行病学及病理。,一、概 述, 定义,发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关亦称为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口、空肠及有异位胃粘膜的Meckel憩室,2017/12/22,5,2017/12/22,6,糜烂：粘膜层缺损，深度不超过粘膜肌层，愈后不留瘢痕；溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层达粘膜下层，愈后留瘢痕。, 流行病学,发病率 世界性常见病（人口10%） DUGU，约为2-31性别 男性女性 3.9-8.51年龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁发作季节 冬春季常见5.饮食：食米区发病大于食面区，南方大于北方。,2017/12/22,8,6.复发率：溃疡愈合后复发率很高，一年复发率可达35% 90%，4年复发率可达100%。胃溃疡复发率稍低于十二指肠溃疡。即使服用维持剂量的H2受体拮抗剂, 无症状的复发仍相当多（26%）。,二、病因和发病机制,攻击因素与防御因素失平衡是PU发生的关键侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、Hp感染 胆盐、乙醇、药物等防御因素粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等 GU 防御因素 DU 侵袭因素,2017/12/22,11,（一）胃十二指肠粘膜具有防御和修复机制,1、上皮前的粘液和碳酸氢盐：最表层的粘液层是物理屏障，碳酸氢盐层是缓冲层；2、上皮细胞：维持上皮前的结构和功能；屏障作用；再生速度快，修复受损部位。3、上皮后: 胃粘膜丰富的毛细血管网的血流,2017/12/22,12,4、前列腺素E：具有细胞保护、促进粘膜血流增加粘液及碳酸氢盐分泌等功能；5、表皮生长因子（EGF）：具细胞保护和促进上皮再生的作用,（二）侵袭因素增强,常见病因幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶遗传因素胃、十二指肠运动异常应激和心理因素其他因素：吸烟、饮食、病毒感染,幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori ， Hp),Hp感染是消化性溃疡的主要病因 无Hp，无溃疡（no Hp，no ulcer）,2017/12/22,15,1)Hp的发现：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生Marshall 合作，采用弯曲菌培养基培养48h，未见细菌生长，直到第35块标本，正值复活节，培养5天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于1983年在Lancet杂志上报道。,2017/12/22,16,2)Hp传播：Hp传播通过口口、粪口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出Hp以及Hp家庭内聚集支持口口传播，从粪便中分离培养出Hp以及粪便污染水源而造成Hp流行提示可经食物和水源传播Hp。,2017/12/22,17,3)易感人群：人类是Hp的自然宿主，人群对Hp均易感染，我国是Hp高感染国家，612岁Hp感染率42%48%，成年人感染率大于60%，。,2017/12/22,18,4)Hp微生物学特性：Hp属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有40多条鞭毛，Hp含有丰富的尿素酶，Hp生长缓慢，需培养35天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。,2017/12/22,19,5)Hp致病性 （1）与Hp定值有关的致病因子：动力、粘附作用（鞭毛， 粘附素）（2）以损害胃粘膜为主的致病因子：CagA、VacA ，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子（4）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，醇脱氢酶，生长抑制因子,2017/12/22,20,6)Hp感染与消化性溃疡相关临床证据: （1）消化性溃疡Hp高感染率：胃溃疡Hp感染率70%80%，十二指肠溃疡Hp感染率90%，Hp在健康人群感染率小于30%。（2）根除Hp可促进溃疡愈合及预防复发：单用根除Hp可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除Hp可使溃疡年复发率50%70%降至5%，并降低其出血发生率。,2017/12/22,21,Hp感染导致DU发病的机制：1、十二指肠的酸负荷增加:Hp通过直接或间接（炎症因子）作用于G、D细胞，导致餐后胃酸分泌增加；吸烟、应激和遗传等增加胃酸分泌。2、十二指肠球部胃上皮化生：为Hp在十二指肠定植提供了条件，Hp感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致DU的发生；十二指肠炎症导致十二指肠粘膜碳酸氢盐分泌减少。,2017/12/22,22,非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%60%患者可能出现胃粘膜糜烂，10%-25%患者可能发生溃疡。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量、疗程长短有关外，还与高龄、同时服用抗凝药、Hp感染、吸烟及糖皮质激素等有关。,2. 非甾体抗炎药,2. 非甾体抗炎药,NSAID的致病机制 系统作用：抑制环氧合酶，导致胃肠粘膜生理性前列腺素E合成不足。 局部作用：NSAID可透过细胞膜弥散到粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃粘膜屏障。,3. 胃酸和胃蛋白酶,胃酸的增高是溃疡形成的直接原因 无酸，无溃疡（no acid, no ulcer）,2017/12/22,25,胃酸是由壁细胞（parietal cell）分泌的。壁细胞位于胃底和胃体的胃底腺中，分泌的胃酸为HCL，浓度约为160mM。壁细胞的顶膜上有H+K+ATP酶，又称质子泵(proton pump )，其功能是将H+ 排出到细胞外，同时将K+ 摄入细胞内，是胃酸分泌的最后环节。,2017/12/22,26,胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经胃酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶原I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）。胃蛋白酶活性是pH依赖性的，pH 7.2 则发生不可逆的变性。因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。,2017/12/22,27,4. 吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌、减少十二指肠和胰腺分泌碳酸氢盐、影响胃十二指肠协调运动、粘膜损害性氧自由基增加等。,2017/12/22,28,5.遗传因素：患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%。溃疡病的“家庭聚集”可能与Hp感染家庭内传播有关。高PGI（胃蛋白酶原I）血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除Hp后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血表达较多的粘附受体。,2017/12/22,29,6.应激和精神因素：急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，D发病危险性明显高于对照组。精神因素和其它因素可共同发生作用，对溃疡的愈合和复发产生影响。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。,2017/12/22,30,7.胃、十二指肠运动异常：十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠球部酸负荷增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，胃排空延缓，可增加十二指肠液反流入胃，加重胃粘膜屏障损伤。,2017/12/22,31,8.酒精：酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。,三、病理,病理特点,好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯数 目 单个或多个大小形态 圆形或椭圆形，1cm病变特点 溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜炎症充血水肿，溃疡愈合时瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中粘膜集中像。,2017/12/22,34,2017/12/22,35,三、临床表现,典型PU的临床表现特点,慢 性 过 程：病史可达数年至数十年周期性发作：发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期长短不一；发作有季节性，可因精神情绪不良或过劳而诱发;节律性疼痛：发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药缓解。, 症状,1. 上腹疼痛 部位 剑突下中上腹，可偏左或偏右 性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程度 轻、中度持续性痛节律性 DU 饥饿痛（疼痛发生在两餐之间），持续不减至下餐进食后缓解；午夜痛 GU 餐后痛（餐后约1h发生，经12h后逐渐缓解，至下餐进食后再重复）影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药,2. 消化不良症状 : 恶心、呕吐3. 烧心: 剑突或胸骨下一种烧灼或发热的感觉，有时呈烧灼样疼痛。4. 反胃：食物或胃内容物反流至口腔。5. 食欲不振：对食物缺乏需求的欲望。,2017/12/22,40,体征 活动期：剑突下局限性轻压痛 缓解期：无明显体征 胃溃疡的腹部压痛在上腹部或上腹部中线偏左。十二指肠溃疡的压痛在上腹部中线偏右。发生穿孔时出现腹部肌紧张，呈板状腹，有压痛及反跳痛。有梗阻时可以有胃型及逆蠕动波、振水音。, 特殊类型溃疡表现,复合性溃疡幽门管溃疡球 后 溃 疡巨大溃疡老年人溃疡无症状性溃疡,2017/12/22,42,1、复合溃疡：,指同时发生于胃和十二指肠的溃疡。约占溃疡的5%7%，DU往往先于GU出现，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高。,2. 幽门管溃疡,与DU相似，餐后腹痛多见胃酸分泌一般较高对药物治疗反应较差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔,2017/12/22,44,2017/12/22,45,3. 球后溃疡,发生于球部远段十二指肠的溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端。似DU，午夜痛和背痛多见易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊,2017/12/22,47,4、巨大溃疡,直径大于2厘米的溃疡。胃巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别。巨大溃疡对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。,2017/12/22,48,5. 老年人溃疡, 发病率 近年来逐渐升高 临床表现 多不典型，无症状或不明显 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点 高位（胃体上部甚至胃底部）或巨大溃疡多见,2017/12/22,49,6、无症状性溃疡：,约15%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人多见。,四、实验室及其他检查,2017/12/22,51,（一） 胃镜检查和活检（首选）,1 . 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡2 .胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，可见皱襞向粘膜集中,2017/12/22,52,胃镜下溃疡分期：急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。,2017/12/22,53,胃镜检查的禁忌症,（1）严重心肺功能不全； （2）精神神经疾病不配合； （3）咽喉部急性炎症； （4）食管、胃急性腐蚀伤及已有胃十二指肠穿孔者。,2017/12/22,54,（二） X线钡餐检查,适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者 直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹和球部畸形,2017/12/22,55,1、Hp检测：Hp感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无Hp感染。,（三）幽门螺杆菌检测, 幽门螺杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 微需氧Hp培养 PCR检测Hp检测 13C-或14C-UBT 非侵入性 粪便Hp抗原检测 血清抗Hp 抗体,2017/12/22,57,尿素呼吸试验： 先让病人服用一定剂量已用放射性核素13C或14C标记的尿素，如果胃内有Hp存在，其尿素酶即能将尿素分解，释放出放射性核素标记的二氧化碳(13CO2或14CO2)，后者进入血液循环，再经肺内气体交换后经呼吸道排出，收集呼出的13CO2或14CO2，再用质谱仪或闪烁记数器检测。此方法非侵人性，易为病人接受。,2017/12/22,58,氨,二氧化碳,尿素,尿素酶,尿素呼吸试验原理,2017/12/22,59,各种Hp检测方法比较,（四） 胃液分析,临床意义-胃泌素瘤的辅助诊断消化性溃疡：DU，GU正常或 胃 癌：明显或缺酸胃泌素瘤： BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%,（五）血清胃泌素测定,消化性溃疡：稍 ，无诊断意义胃泌素瘤：明显， 500pg/ml,2017/12/22,62,（六）其他 粪OB试验： 活动期有少量渗血，使OB(+),但短暂，经治疗12周转阴，如持续阳性，应怀疑癌肿可能。,五、诊断与鉴别诊断, 诊断依据, 病史 临床表现：慢性、周期性、节律性确诊：内镜检查或X线钡餐,2017/12/22,65,病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性 中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。 确诊需要依靠内镜检查和X线钡餐检查。内镜检查可确定溃疡的部位、形态、大小和数目，结合活检病理可鉴别恶性溃疡。X线检查发现龛影是诊断的唯一依据，其他征象作为参考，胃液分析有助于诊断。, 鉴别诊断, 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤, 功能性消化不良,定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变,2 . 慢性胆囊炎和胆石症,临床表现 疼痛、发热、黄疸确 诊 B超、ERCP检查（逆行内镜胰胆管造影术）,3. 胃癌,4.胃泌素瘤,临床特点 高促胃泌素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,2017/12/22,71,六、并发症,complications,2017/12/22,72, 出血（最常见）,上消化道大出血最常见原因（50%）临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭; 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）,2017/12/22,73, 穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿孔 后壁穿孔，与邻近的组织或器官发生粘连（肝、胰） 治疗：择期手术亚急性穿孔 邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎,2017/12/22,74, 幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：餐后上腹胀满、疼痛加重， 伴有恶心、呕吐，呕吐物为宿食 体征：胃型、蠕动波、振水音 确诊依据 X线或胃镜 检查,2017/12/22,75, 癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%） 病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检,2017/12/22,76,七、预防和治疗,2017/12/22,77,本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于： 消除病因； 缓解临床症状； 促进溃疡愈合； 防止溃疡复发和防治并发症。,2017/12/22,78, 一般治疗, 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物 4. 心理疏导，保持良好的情绪,2017/12/22,79,1生活 乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至12周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。较长时间不能缓解者，应怀疑并发症(如穿透性溃疡)的存在，或者病因仍在起作用(如精神因素)。,2017/12/22,80,2饮食 目前对消化性溃疡患者的饮食持下列观点： 细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用； 有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律； 急性活动期 以少吃多餐为宜，每天进餐45次即可，但一但症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐； 注意营养，但无需规定特殊食谱； 餐间避免零食，睡前不宜进食； 在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物； 不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。,2017/12/22,81,3镇静 对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。如苯巴比妥、氯氮桌(利眠宁)、地西泮(定安)等，可选用其中一种，日服3次或睡前一次。 4避免应用致溃疡药物 应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：水杨酸盐及NSAIDS；肾上腺皮质激素；利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用，同时使用抗酸治疗和粘膜保护剂。研究表明，前列腺素E衍生物对NSAIDs引起的胃溃疡有良好的防治效果。,2017/12/22,82, 药物治疗, 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents,2017/12/22,83, 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,2017/12/22,84, 碱性抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等服用方法 4次/d，餐后及睡前服,2017/12/22,85,（2） H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg qN （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg qN（ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg qN（famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg qN（nizatidine）,疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,2017/12/22,86,1972年Black博士研究H2RA ，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。 H2RA 8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功能减退时应减量，第3代可不减量。在肾功能不全时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药物清除减慢，并对性激素有影响。,2017/12/22,87,（3）质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,2017/12/22,88,PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶HK-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内H不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。,2017/12/22,89,保护胃粘膜药物, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘,2017/12/22,90, 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,2017/12/22,91,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200u