心血管系统常见疾病的症状与体征刘琳

心血管系统常见疾病的症状与体征,北京大学第一医院心内科 刘 琳,内 容,心脏瓣膜病心包疾病心肌病心功能不全,心脏瓣膜病,各种不同病因造成心脏瓣膜装置结构损害，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全，称为心脏瓣膜病。,二尖瓣狭窄（Mitral stenosis),病因：风湿热（主要病因） 瓣环钙化：老年人常见 先天性发育异常 结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病 多发性骨髓瘤,二尖瓣狭窄的病理及血液动力学改变, LA排血受阻LV充盈下降LV舒张末压降低CO降低 LA扩大 LA压升高LA-LV跨瓣压 肺静脉压，PCWP肺循环淤血 肺动脉高压 功能性肺动脉瓣关闭不全 右心室肥厚 右心衰竭右心室舒张压RA压体循环淤血 右心扩大功能性三尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,主要病理及血流动力学改变：左房扩大，左心排血量肺淤血肺动脉高压右心功能不全,二尖瓣狭窄的症状,无或轻症状（轻或中度狭窄）劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿咳嗽咯血：痰中带血，咯粉红色泡沫样痰声音嘶哑（少见）心悸右心衰竭的症状心排血量降低的症状血栓栓塞症状,二尖瓣狭窄的体征,二尖瓣面容，口唇紫绀心尖部可触及舒张期震颤心浊音界呈梨形心尖部舒张中晚期隆隆样杂音S1亢进开瓣音(opening snap)P2亢进伴分裂肺动脉瓣区收缩期喷射样杂音肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）心尖搏动向左移位胸骨左下缘抬举样搏动三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄,心尖搏动向左移位胸骨左下缘抬举样搏动心尖部可触及舒张期震颤梨形心S1亢进P2亢进伴分裂开瓣音心尖部舒张中晚期雷鸣样杂音Graham-Steell杂音三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音,心脏体征： 视诊 触诊 叩诊 听诊,二尖瓣关闭不全（Mitral insufficiency),常见病因： 风湿病(多合并二尖瓣狭窄) 瓣环钙化 二尖瓣脱垂 乳头肌断裂,急慢性二尖瓣关闭不全的常见病因,慢性二尖瓣关闭不全的病理生理改变,慢性反流,左室舒张末容量,心输出量晚期,左房压左房扩大,肺淤血肺动脉压升高和右心衰竭,左室代偿性肥厚扩大,慢性二尖瓣关闭不全,主要病理及血流动力学改变：左房扩大左室扩大左心衰竭肺动脉高压,慢性二尖瓣关闭不全的症状及体征,体征：心尖抬举性搏动心脏向左下移位S1减弱心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区、心底部传导P2亢进或分裂； S3收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）,症状：轻度可终身无症状严重反流：倦怠、乏力；气短、呼吸困难,急性二尖瓣关闭不全的病理生理改变,急性反流,左房、左室容量负荷,心排血量,左室舒张末压,左房压,肺淤血、肺水肿,急性二尖瓣关闭不全的症状和体征,体征：心尖搏动为高动力性P2亢进，S3及S4心尖部反流性杂音于S2前终止，递减性，低调严重返流时心尖区短促的舒张期杂音,症状：轻度：轻微劳力性呼吸困难严重：急性左心衰、肺水肿、心源性休克,主动脉瓣关闭不全（Aortic insufficiency),病因,主动脉瓣关闭不全的病理生理学,慢性反流,左室舒张末容量,左室重量和容量,左心衰竭,收缩压左室射血时间,左室舒张时间,主动脉舒张压,心肌氧供,心肌氧耗,心肌缺血,急性反流,左室舒张末容量,肺淤血肺水肿,主动脉瓣关闭不全的病理改变,左室扩大 CO，SBP，DBP ，脉压 左心衰竭,主动脉瓣关闭不全,症状：头晕心绞痛左心衰竭症状,体征：心尖搏动左下移位，呈抬举性心脏左下扩大S1，A2或消失，S3主动脉瓣区舒张期高调递减型叹气样杂音，坐位前倾和深呼吸时明显心尖部舒张期Austin-Flint杂音颈动脉搏动明显，点头征水冲脉毛细血管搏动征(+)股动脉枪击音，杜柔氏双重杂音,主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis),病因：风湿性心脏病老年退行性：瓣膜钙化先天畸形,主动脉瓣狭窄 左心室射血阻力 LV收缩期压力 LV射血时间延长 CO，BP LV向心性肥厚 主动脉关闭延迟 冠脉灌注压降低 LV顺应性 心肌耗氧量 心肌供血减少 LVEDP LV收缩力降低 LA压 LV收缩末容量 PCWP 呼吸困难,主动脉瓣狭窄的病理生理学,主动脉狭窄,主要病理及血流动力学改变：左室肥厚，晚期扩张心输出量下降左室顺应性 肺淤血（左心衰）,主动脉瓣狭窄的症状,呼吸困难乏力，头晕，晕厥：常出现于劳力后或向前弯曲时 原因：周围血管扩张，心排血量未能相应增加 心肌缺血加重，左室收缩功能减低 心律失常 颈动脉窦过敏心绞痛猝死晚期左心衰表现,主动脉瓣狭窄的体征,心尖搏动稍左下移位，呈抬举性搏动主动脉瓣区收缩期震颤心脏稍向左下扩大S2，逆分裂(reversed splitting)S4主动脉瓣区收缩中期喷射样杂音，向心尖、右颈部传导,三尖瓣关闭不全（Tricuspid insufficiency),病因：常为右心扩大导致相对性关闭不全 Ebstein畸形，类癌综合征等症状：右心功能不全体征：三尖瓣听诊区III/6级以上全收缩期高调吹风样杂音（向心尖部传导，吸气时增强）右心扩大及体循环淤血表现,心包疾患,心包积液（pericardial effusion) 缩窄性心包炎（constrictive pericarditis) 急性心包炎 (acute pericarditis),心包积液,正常心包液体3050ml心包积液50ml以上（503000ml)心包腔内压力与积液量及速度有关主要病理学改变： 心包腔压力心脏舒张受限 静脉回流 CO 体循环淤血,心包积液（pericardial effusion),症状：无症状（少量积液）乏力，头晕呼吸困难纳差，腹胀，全身浮肿声音嘶哑，吞咽困难,心包积液,体征：呼吸困难，坐位，前倾奇脉血压降低，脉压降低颈静脉怒张，Kussmaul征心尖搏动减弱或消失心界两侧扩大，烧瓶样心浊音界随体位而改变心音遥远（积液量大）Ewart征肝大，肝颈静脉回流征（+）下肢浮肿,急性心包炎,病因： 结核，病毒，细菌，风湿，Dresslers综合征等症状： 发热，胸痛（随体位及呼吸变化）体征： 心前区可闻及心包摩擦音,缩窄性心包炎,心包炎的后果，以结核性心包炎多见由于心包增厚、粘连、纤维化、钙化心包膜脏层与壁层粘连纤维硬壳心脏舒张受限血流动力学改变： 心脏充盈受限CO 体循环淤血,缩窄性心包炎,症状：乏力，头晕，呼吸困难浮肿，腹胀，纳差，甚至黄疸,体征：BP，HR心尖搏动减弱心界无明显增大心音减弱，钟摆律舒张早期心包叩击音S4颈静脉怒张，Kussmaul征肝大，肝颈静脉回流征（+）腹水（+）全身浮肿,心肌疾病（cardiomyopathy）,原发性心肌病： 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病继发性心肌病： 风湿性心脏病，高血压心脏病，病毒感染，甲状腺功能异常，SLE，尿毒症，酒精性心肌病，浸润性心肌病等,扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy),主要病理、血流动力学改变： LVESVLVEDPPCWP肺淤血 左右室扩大、收缩力 RVESVRVEDPCVP体循环淤血 症状、体征： 全心衰竭,肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy),常染色体显性遗传心室肌肥厚(大多为非对称性)，心室内腔变小，心肌顺应性下降，左室充盈受限,临床分型：左心室流出道有无梗阻,非梗阻性HCM,梗阻性HCM,肥厚型心肌病,主要病理及血流动力学改变： LV充盈，LVOTOCO LVEDPPCWP肺淤血,症 状,1. 呼吸困难: 80-90% 左室顺应性 舒张末压 肺淤血2. 胸痛: 70-80% 肥厚心肌使氧耗量增加 舒张末压升高限制冠脉灌注 小冠脉异常狭窄，毛细血管密度减少 大冠脉痉挛或病变3. 头晕、晕厥: 20 流出道梗阻，心排血减少，脑供血不足，心律失常4. 猝死：25% 流出道梗阻 心律失常：20-40%有室速5. 心力衰竭: 7-15% 晚期收缩功能下降,体 征,心尖抬举样搏动胸骨左缘第3-4肋间收缩期震颤心脏轻度扩大S4，P2逆分裂典型杂音：原因：LVOT梗阻部位：胸骨左缘下段时相：收缩中期或晚期粗糙喷射性杂音传导：心尖部影响因素：心肌收缩力和心脏前后负荷,HCM收缩期杂音性质变化,杂音增强1、心肌收缩力增强2、心脏前负荷减轻3、心脏后负荷增加,杂音减弱1、心肌收缩力减弱2、心脏前负荷增加3、心脏后负荷减轻,体力运动 强心药物 含服硝酸甘油 利尿剂 Valsava动作,受体阻滞剂下蹲左室容量增加,心力衰竭（Heart failure),不是一个独立的疾病，是各种心脏病的终末期表现。,定义：各种心脏病后期，心脏储备降低至一定程度时，当运动甚至休息时心脏不能排出足够血量以满足机体需要而出现的症状和体征。根据发病缓急分为：急性或慢性心功能不全。根据心衰发生部位分为：左心、右心或全心衰。,慢性左心功能不全,常见病因： 冠心病，高血压心脏病，心肌病，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全血流动力学改变： LV衰竭LV射血LVESVLVEDP PCWP肺淤血,左心衰竭肺循环淤血，心排血量降低,症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫样痰乏力、疲倦、头晕、心悸少尿及肾功能损害,左心衰竭肺循环淤血，心排血量降低,体征：高枕卧位，端坐呼吸口唇、皮肤紫绀喘息，呼吸频率增加肺部湿啰音：细小湿罗音 (体位相关，变化迅速)心脏体征 ： 心脏扩大、P2、S3/S4、奔马律原有的心脏病体征交替脉,慢性右心功能不全,常见病因： 二尖瓣狭窄，肺心病，房间隔缺损，继发左心功能 不全血流动力学改变： RV衰竭RV射血RVESVRVEDP RA腔静脉回流受阻体循环淤血,右心衰竭 体循环淤血,症状消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐体重增加体征水肿、胸水、腹水 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征（+）肝脏肿大，有压痛心脏体征：右心室扩大，相对三尖瓣关闭不全,慢性全心功能不全,右心 + 左心功能不全症状与体征心功能分级：NYHA分级,级：患者患有心脏病但活动能力不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：体力活动轻度受限，一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无自觉症状。级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。级：不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现上述症状，体力活动后加重。,急性心功能不全,由于突然发生严重的器质性心脏病损害或心脏负担急剧加重是心排出量急剧下降所致： 左心功能不全 右心功能不全,急性左心功能不全（急性左心衰）,急性肺水肿，心源性休克常见病因： 急性广泛前壁心梗，急性心肌炎，急进性高血压LVCOLVEDP PCWP肺水肿,症状：突发呼吸困难，端坐呼吸咳嗽，咯粉红色泡沫痰体征：面色苍白，口唇紫绀大汗淋漓，神志淡漠BP，RR，HR两肺满布湿罗音严重时可出现血压下降，脉搏细弱，四肢冰凉,急性右