市政工程管理表格(三号文)

黑龙江省工程质量监督总站监制 市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格 黑建质 2003 3 号 1 施管表 1 单位工程技术文件目录表 2 施管表 2 竣工验收证书 3 施管表 3 施工现场质量管理体系检查记录表 4 施管表 4 施工组织设计审批表 5 施管表 5 施工图设计文件会审记录 6 施管表 6 施工交底记录 7 施管表 7 工程洽商记录 8 施管表 8 设计变更通知单 9 施管表 9 施工日志 10 施管表 10 工程质量事故报告 11 施管表 11 工程质量事故处理报告 12 质评表 1 单位工程质量评定表 13 质评表 2 工程部位质量评定表 14 质评表 3 工序质量评定表 15 质检表 1 材料 构配件检查记录 16 质检表 2 设备 配 备 件检查记录 17 质检表 3 预检工程检查验收记录 18 质检表 4 隐蔽工程检查验收记录 19 质检表 5 地基钎探记录 20 质检表 6 焊缝质量综合评级汇总表 黑龙江省工程质量监督总站监制 21 质检表 7 钢管安装及焊口外观质量检查记录 22 质检表 8 23 质检表 9 24 质检表 10 25 质检表 11 26 质检表 12 防腐层质量检查记录 27 质检表 13 焊口防腐质量检查记录 28 质检表 14 电气安装工程分项自检 互检记录 29 质检表 15 电气接地装置平面示意图与隐检记录 30 质检表 16 中间检查交接记录 31 质检表 17 室内煤气管道安装工程质量检查记录 32 质检表 18 检查井记录 33 质检表 19 井室检查记录 34 试验表 1 主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录 35 试验表 2 有见证试验汇总表在案 36 试验表 3 见证记录 37 试验表 4 水泥试验报告 38 试验表 5 砂子试验报告 39 试验表 6 石子试验报告 40 试验表 7 钢筋原材试验报告 41 试验表 8 钢筋机械接头试验报告 42 试验表 9 钢筋焊接接头试验报告 43 试验表 10 砖试验报告 黑龙江省工程质量监督总站监制 44 试验表 11 沥青试验报告 45 试验表 12 粒式沥青混合料试报告 46 试验表 13 沥青胶结材料试验报告 47 试验表 14 防水卷材试验报告 48 试验表 15 防水涂料试验报告 49 试验表 16 材料试验报告 50 试验表 17 环氧煤沥青涂料性能试验记录 51 试验表 18 混凝土配合比申请单 通知单 52 试验表 19 混凝土抗压强度试验报告 53 试验表 20 混凝土抗折强度试验报告 54 试验表 21 混凝土抗渗性能试验报告 55 试验表 22 混凝土强度 性能 试验汇总表 56 试验表 23 混凝土试块抗压强度统计 评定记录 57 试验表 24 结构实体检验混凝土强度统计评定记录 58 试验表 25 混凝土试块抗折强度统计 评定记录 59 试验表 26 砂浆配合比申请单 通知单 60 试验表 27 砂浆抗压强度试验报告 61 试验表 28 砂浆试块强度试验汇总表 62 试验表 29 砂浆试块强度统计评定记录 63 试验表 30 无机混合料中 剂量检验报告 64 试验表 31 石灰活性氧化钙和氧化镁含量试验报告 65 试验表 32 土壤最大干密度与最佳含水量试验报告 66 试验表 33 土壤压实度试验记录 黑龙江省工程质量监督总站监制 67 试验表 34 土壤压实度 管沟类 试验记录 68 试验表 35 压实度 灌砂法 试验记录 69 试验表 36 水撼砂试验记录 70 试验表 37 道路基层混合料抗压强度试验记录 71 试验表 38 沥青混合料压实度 蜡封法 试验记录 72 试验表 39 回弹弯沉记录 73 试验表 40 无压力管道严密性试验记录 74 试验表 41 水池满水试验记录 75 试验表 42 污泥消化池气密性试验记录 76 试验表 43 供水管道水压试验记录 77 试验表 44 供热管道水压试验记录 78 试验表 45 供热管网 场站 热运行记录 79 试验表 46 燃气管道严密性试验记录 一 80 试验表 47 燃气管道严密性试验记录 二 81 试验表 48 燃气管道严密性试验验收单 82 试验表 49 燃气管道强度试验记录 83 试验表 50 燃气管道通球试验记录 84 试验表 51 户内燃气设施强度 严密性试验记录 85 试验表 52 湿式气柜总体试验记录 86 试验表 53 燃气储罐总体试验记录 87 试验表 54 阀门试验记录 88 试验表 55 电气绝缘电阻测试记录 89 试验表 56 电气接地电阻测试记录 黑龙江省工程质量监督总站监制 90 试验表 57 电气照明全负荷试运行记录 91 试验表 58 电机试运行记录 92 试验表 59 运转设备试运行记录 93 试验表 60 调试记录 94 试验表 61 设备负荷联动试运行记录 95 施记表 1 导线点复测记录 96 施记表 2 水准点复测记录 97 施记表 3 测量复核记录 98 施记表 4 沟槽 管道 标高测量记录 99 施记表 5 沟槽施工记录 100 施记表 6 井内管底高程竣工测量记录汇总表 101 施记表 7 井内工程下沉记录 102 施记表 8 打桩记录 103 施记表 9 钻孔桩钻进记录 冲击钻 104 施记表 10 钻孔桩钻进记录 旋转钻 105 施记表 11 钻孔桩记录汇总表 106 施记表 12 钻孔桩成孔质量检查记录 107 施记表 13 钻孔桩水下混凝土灌注记录 108 施记表 14 预应力张拉数据表 109 施记表 15 预应力张拉记录 一 110 施记表 16 预应力张拉记录 二 111 施记表 17 预应力张拉记录 后张法一端张拉 112 施记表 18 预应力张拉记录 后张法两端张拉 黑龙江省工程质量监督总站监制 113 施记表 19 先张法预应力钢丝束张拉记录 114 施记表 20 无粘结预应力张拉记录 115 施记表 22 预应力张拉孔道压浆记录 116 施记表 17 混凝土浇注记录 117 施记表 23 构件吊装施工记录 118 施记表 24 顶管工程顶进记录 119 施记表 25 箱涵顶 推 进记录 120 施记表 26 沉降观测记录 121 施记表 27 混凝土测温记录 122 施记表 28 冬施混凝土搅拌测温记录 123 施记表 29 冬施混凝土养护测温记录 124 施记表 30 沥青混合料到场及摊铺测温记录 125 施记表 31 沥青混合料碾压温度检测记录 126 施记表 32 预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录 127 施记表 33 补偿器安装记录 128 施记表 34 补偿器冷拉记录 129 施记表 35 供水 供热管网清洗记录 130 施记表 36 管道吹 冲 洗记录 131 施记表 37 管道系统吹洗 脱脂 记录 132 施记表 38 设备精平记录 133 施记表 39 聚乙烯管道熔接记录 134 施记表 40 焊接记录 一 135 施记表 41 焊接记录 二 黑龙江省工程质量监督总站监制 单位工程技术文件目录表 施管表 1 共 页 第 页 单位工程名称 序号文件编号类 别项 目页号附 录 黑龙江省工程质量监督总站监制 竣工验收证书竣工验收证书 施管表 2 工程名称开工日期年 月 日 施工单位竣工日期年 月 日 合同造价 万元 竣工决算 万元 验收范围及数量 存在问题及处理意见 对工程的质量评价 竣工验收日期 年 月 日 参加竣工验收单位意见 建 设 单 位 签名 盖章 设 计 单 位 签名 盖章 监 理 单 位 签名 盖章 施 工 单 位 签名 盖章 勘 察 单 位 签名 盖章 邀 请 单 位 签名 盖章 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工现场质量管理体系检查记录施工现场质量管理体系检查记录 开工日期 施管表 3 工程名称绥化市广盛西街道路 排水工程 施工许可证 开工证 建设单位绥化市市政基础设施项目建设指挥部项目负责人 设计单位哈尔滨市市政道路桥梁工程设计所项目负责人 监理单位绥化市工程建设监理有限公司总监理工程师 施工单位 哈尔滨市泰利市政共 用建筑工程有限公司 项目经理 项目技术负 责人 序号项 目内 容 1 现场质量管理制度施工单位营业执照 资质证书 2 质量责任制安全生产许可证 3 主要专业工种操作上岗证施工现场各项管理组织机构 4 分包方资质与对分包单位的管理制度施工现场各项管理制度 5 施工图审查情况施工人员及管理人员岗位责任制 6 地质勘察资料 7 施工组织设计 施工方案及审批安全技术措施 专项安全方案 8 施工技术标准 9 工程质量检验制度 10 搅拌站及计量设置 11 现场材料 设备存放与管理 检查结论 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 注 该表在开工前 由施工单位现场负责人填写 监理单位的总监理工程师 建设单位项目负责 人 验收 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工组织设计审批表 2008 年 5 月 18 日 施管表 4 工程名称绥化市太平街道路改造工程施工单位 哈尔滨泰利市政公用建 筑工程有限公司 有关部门会签意见 结论 审批单位 盖章 审批人 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工图设计文件会审记录 施管表 5 工程名称 图纸会审部位日 期 会审中发现的问题 处理情况 参加会审单位及人员 单位名称姓 名职 务单位名称姓 名职 务 填表人 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工技术交底记录 年 月 日 施管表 6 工程名称分部工程 分项工程名称 交底内容 交底单位接收单位 交 底 人接 收 人 黑龙江省工程质量监督总站监制 工 程 洽 商 记 录 第 2 号 2008 年 5 月 日 施管表 7 工程名称绥化市广盛西街道路工程施工单位哈尔滨泰利市政公用建筑工程 有限公司 洽商事项 绥化市道路工程改造建设指挥部 绥化市市政道路工程项目监理部 广盛西街道路 排水工程 八标段 起点 K 015 40 为康庄路与 终点 K0 653 70 为黄河路 全长 638 30 米 由于路中被砂石料堆和垃圾堆所占据等原因 道路中线不能确定 其垃圾堆具体数量为 长 米 宽 米 高 米 予以确认 建设单位设计单位监理单位施工单位 参加单位 及 人 员 黑龙江省工程质量监督总站监制 设计变更通知单设计变更通知单 施管表 8 工程名称绥化市太平街道路改造工程 主 送编 号 抄 送日 期2008 年 5 月 22 日 事 项 路面破损段设计变更 变更内容 绥化市道路工程改造建设指挥部 绥化市市政道路工程项目监理部 太平街改造工程 二标段 共分 A B 两段 A 段起点 K 000 为长江路与太平 街交汇处 终点 K1 216 050 为北林大街与太平街交汇处 B 段起点 K 000 为北 林大街与太平街交汇处 终点 K1 216 019 为菜园大街与太平街交汇处 A B 两段 共计 2432 69 米 改造面积为 24064 平米 其中破损严重的新建面积为 7844 平米 设计 经过我标段工程技术人员全线踏勘 发现有 20 段共计 1395 平米仍存在严重的破损 和原水泥板底部空洞现象 为确保改造后道路的整体质量 故申请此 20 段共计 1395 平 米的设计变更 恭请道路工程建设指挥部及道路工程项目监理部的各位领导到现场考察 具体破损路段的桩号及面积见附表 设计单位 章 技术负责人 设计人 拟稿 黑龙江省工程质量监督总站监制 施管表 9 施施 工工 日日 志志 工程名称 姓 名 岗 位 记载日期 年 月 日至 年 月 日 黑龙江省工程质量监督总站监制 施施 工工 日日 志志 施工地点08 年 月 日 星期天气 施工桩号部位 施工内容 明日工作计划 其他情况 人工 材料 机械情况 机械名称压路机挖掘机装载机推土机力工技工 司机姓名 出工时间 故障时间 黑龙江省工程质量监督总站监制 备注 工程质量事故报告工程质量事故报告 施管表 10 工程名称发生时间 发生地点工程规模 结构类型伤亡情况 经济损失万元建设单位 设计单位级施工单位级 监理单位级监督单位 事故经过 及初步原 因分析 黑龙江省工程质量监督总站监制 采取措施 及事故控 制情况 填报单位 盖章 报告人 年 月 日 工程质量事故处理报告工程质量事故处理报告 施管表 11 报告单位报告日期 工程名称施工单位 事故报告编号事故等级 伤亡情况死亡 人 重伤 人 经济损失 工 程 及 事 故 责 任 处 理 情 况 黑龙江省工程质量监督总站监制 处 理 结 论 填报单位 盖章 报告人 年 月 日 单位工程质量评定表单位工程质量评定表 质评表 1 工程名称施工单位 序号部位 工序 名称合格率 质量等级备 注 黑龙江省工程质量监督总站监制 平均合格率 评 定 意 见 评 定 等 级 单位盖章 单位工程技术负责人 质检员 施工负责人 年 月 日 工程部位质量评定表 质评表 2 施工单位 工程名称部位名称 序号工序名称合格率 质量等级 备注 黑龙江省工程质量监督总站监制 平均合格率 评 定 意 见 评 定 等 级 单位盖章 施工项目技术负责人 质检员 施工负责人 年 月 日 黑龙江省工程质量监督总站监制 工序质量评定表工序质量评定表 质评表 3 施工单位技术负责人 施工员 质检员 年 月 日 施工单位 单位工程名称部位名称 工序名称桩号位置管径 mm 主要工程数量 序号外观检查项目质量情况评定意见 1 2 2 3 序号序号 量测项目量测项目 规定值或规定值或 允许偏差允许偏差 mm mm 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515 应检应检 点数点数 合格合格 点数点数 合格率合格率 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 8 9 10 平均合格率平均合格率交方交方 班组班组 接方接方 班组班组 监理监理 意见意见 签字 签字 评定等级 评定等级 黑龙江省工程质量监督总站监制 材料 构配件检查记录 质检表 1 工程名称 施工单位检验日期年 月 日 检 查 记 录检查结论 序 号 名 称 规格 型号 数量 合格 证号 检查量 检测 手段 合格或 不合格 施 工 单 位 监理 建设 单位 质 检 员材 料 员 黑龙江省工程质量监督总站监制 设备 配 备 件检查记录设备 配 备 件检查记录 质检表 2 工程名称施工单位 名 称检查日期年 月 日 规格型号总 数 量 编 号检查数量 技术证件 备件与配件 外观情况 检查 记录 测试情况 缺 损 配备件明细表 序号名称规格单位数量备注 检查 结果 材料部门 技术部门 施工部门 结 论 供 货 单 位 检 查 人 员 质量部门 黑龙江省工程质量监督总站监制 预检工程检查验收记录预检工程检查验收记录 质检表 3 工程名称施工单位 检查项目预检部位 预 检 内 容 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签字 施工项目 技术负责人 测量员质检员施工员班组长填表人 黑龙江省工程质量监督总站监制 隐蔽工程检查验收记录隐蔽工程检查验收记录 质检表 4 工程名称施工单位 隐检项目隐检范围 隐蔽时间年 月 日检查时间年 月 日 检 查 情 况 隐 检 内 容 及 验 收 意 见 处 理 情 况 复查人 年 月 日 建设单位监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 黑龙江省工程质量监督总站监制 地基钎探记录 质检表 5 工程名称 施工单位 工程数量 检验部位 检查日期 年 月 日 锤击数 桩号或井号点号0 30 cm 30 60 cm 60 90 cm 90 120 cm 120 150 cm 应 检 点 实 检 点 地基高程 示意图 可另附图 监理工程师 施工项目技术负责人 质检员 黑龙江省工程质量监督总站监制 焊缝质量综合评级汇总表焊缝质量综合评级汇总表 质检表 6 工程名称 施工单位 工程部位 桩号 要求焊缝等级 内部质量等级序 号 焊缝 编号 焊工 代号 焊接日期外观质量 射线超声 焊缝质量 综合评价 备 注 施工项目 技术负责人 填表人填表日期年 月 日 黑龙江省工程质量监督总站监制 防腐层质量检查记录 质检表 12 工程名称 施工单位 检查日期 年 月 日 起止桩号 设备名称 管道长度 m 防腐材料防腐等级 执行标准 管道 设备 规格 mm 设计最小厚度 mm设计绝缘电压kV 厚度检查 最小值 检查人 电绝缘性检查 检查人 外观检查 检查人 粘结力检查 检查人 检 查 情 况 综合结论 建设单位监理单位设计单位施工单位 施工项目 技术负责人 黑龙江省工程质量监督总站监制 电气安装工程分项自检 互检记录电气安装工程分项自检 互检记录 质检表 14 工程名称施工单位 检查部位安装队组 序号具体项目及标准要求自检互检质检评定 综合 结论 参加人员质 检 员施 工 员班 组 长互 检 人自 检 人 签 字 黑龙江省工程质量监督总站监制 检查日期 注 检查时自 互 质检栏填写实测数据 序号填写时应与 项目及标准要求 栏的第一行字相对应 电气接地装置平面示意图与隐检记录 质检表 15 工程名称施工单位 接地类别组数设计要求 图号 接地装置平面意图 绘制比例要适当 注明各组别编号及有关尺寸 接地装置敷设情况检查表 尺寸单位 mm 槽沟尺寸土质情况 接地极规格打进深度 接地体规格焊接情况 防腐处理接地电阻 取最大阻值 检验结论检查日期 年 月 日 安装单位 建设单位 监理单 位 总包单 位 分包单 位 质检员队长工长 黑龙江省工程质量监督总站监制 注 此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行 凡是委托监理的工程均由监理代表签字 表中位置不够用时可另附图 中间检查交接记录 质检表 16 工程名称分部 或单位 工程 分项工程 名 称 开工日期年 月 日 工程地点交验日期年 月 日 交 验 简 要 说 明 遗 留 问 题 验 收 意 见 黑龙江省工程质量监督总站监制 建设单位 代 表 公章 年 月 日 监理单位 代 表 公章 年 月 日 施工单位 交方 代 表 公章 年 月 日 施工单位 接方 代 表 公章 年 月 日 检查井记录检查井记录 质检表 18 工程名称分部标号 分项工程开工日期年 月 日 工程地点交验日期年 月 日 墙体结构 爬梯 钢套管 固定支架 井室防水 黑龙江省工程质量监督总站监制 管道保温 建设单位代表 监理单位代表 施工单位代表记录人 井室检查记录井室检查记录 质检表 19 工程名称工程编号 施工员施工班组 井室砌筑现场负责 井室名称井室地点 检 查 项 目 井底高程设计 实测 边长 垫层 方 井 对角线 基 础 混凝土地面 上中下厚度表面园内 井径 井 壁 抹 灰 井 室 尺 寸 深度 勾缝 牢固情况 法兰离墙 宽度 管中离地 伸出 井盖离地 爬梯 间距 集水坑 黑龙江省工程质量监督总站监制 说明 建设单位代表 监理单位代表 施工单位代表记录人 主要原材料及构配件 出厂证明及复试报告目录 试验表 1 共 页 第 页 工程名称施工单位 名称 品 种 型号 规格 代表数量 单 位 使用部位 出厂证或出厂 试验单编号 进场复试 报告编号 见证记 录编号 备 注 黑龙江省工程质量监督总站监制 有见证取样和送检汇总表 试验表 2 工程名称施工单位 建设单位监理单位 见证人试验室名称 试验项目应送试件总组数有见证试验组数不合格组数备注 黑龙江省工程质量监督总站监制 注 此表由施工单位汇总填写 制表人 年 月 日 见 证 记 录 试验表 3 编号 工程名称 取样部位 样品名称取样数量 取样地点取样日期 黑龙江省工程质量监督总站监制 见证记录 有见证取样和送检印章 取样人签字 见证人签字 填制本记录日期 年 月 日 水 泥 试 验 报 告 试验表 4 试验编号 委托单位 哈尔滨市泰利市政建筑工程有限公司 工程名称 绥化市太平街道路改造工程 水泥品种及强度等级 厂别及牌号 出厂日期 取样日期 出厂编号 代表数量 试验委托人 委托单位 哈尔滨市泰利市政建筑 工程有限公司 工程名称绥化市太平街道路改造工程 黑龙江省工程质量监督总站监制 水泥品种及 强度等级 厂 别 及牌号 出厂 日期 取样日期 出厂编号代表数量t试验委托人 一 细度 0 08mm 筛筛余 二 标准稠度 三 凝结时间 初凝 h min 终凝 h min 四 安定性 沸煮法 五 胶砂流动度 六 其它 七 强度 龄 期 类 别 3 天28 天快 测备 注 抗折强度 MPa 抗压强度 Mpa 结论 负责人审核计算试验 试验日期年 月 日报告日期年 月 日 砂试验报告 试验表 5 试验编号 委托单位 哈尔滨市泰利市政建筑工程有限公司 工程名称绥化市太平街道路改造工程 砂产地收样日期试验日期 代表数量 试验委托人t 黑龙江省工程质量监督总站监制 一 筛分析 1 Mx 2 颗粒级配 二 表观密度 g cm3 三 紧密密度 g cm3 四 堆积密度 g cm3 五 含泥量 六 泥块含量 七 吸水率 八 含水率 九 轻物质含量 十 紧固性 重量损失 十一 有机物含量 十二 云母含量 十三 碱活性 结 论 负责人 审核计算试验 报告日期 年 月 日 碎石试验报告碎石试验报告 试验表 6 试验编号 委托单位 哈尔滨市泰利市政建筑 工程有限公司 工程名称 绥化市广盛西街道路改造 排水工 程 碎 石产地收样日期试验日期 黑龙江省工程质量监督总站监制 代表数量t试验委托人 一 筛分析 1 MX 二 表观密度 g cm3 三 松散堆积密度 g cm3 四 紧密堆积密度 g cm3 五 含泥量 六 泥块含量 七 有机物含量 八 针片状含量 九 压碎指标值 十 坚固性 质量损失 十一 含水率 十二 吸水率 十三 碱活性含量 结 论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 钢材原材料试验报告钢材原材料试验报告 试验表 7 试验编号 委托单位试验委托人 工程名称部位 钢材种类级别规格牌号厂别 黑龙江省工程质量监督总站监制 试 件 代表数量 t来样日期试验日期 一 力学试验结果 冷弯试验 试件 编号 规 格 截面积 mm2 屈服点 MPa 极限强度 MPa 伸长率 弯心直径 mm 角 度 评定 二 化学分析结果 化学成分分析试件编号分析编 号 C S P Mn Si 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 钢筋机械接头试验报告 试验表 8 试验编号 委托单位试验委托人来样日期 工程名称部位 黑龙江省工程质量监督总站监制 钢筋种类级别规格牌号 厂别接头型式接头等级 试 件 代表数量 t检验类别 操作人试验日期 试件 编号 钢筋公 称直径 D mm 实测钢 筋横截 面 积 A0S mm2 钢筋母材 屈服强度 标准值 fyk N mm2 钢筋母材 抗拉强度 标准值 ftk N mm2 钢筋母材 抗拉强度 实测值 f0st N mm2 接头试件 抗拉强度 实测值 f0mst P A0S N mm2 接头 破坏 形态 备 注 1 A 级接头 f0mst ftk 工艺检验时 A 级接头还应满足 f0mst 0 9 f0st B 级接头 f0mst 1 35 fyk 2 实测钢筋横截面面积 A0S用称重法确定 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 钢筋焊接接头试验报告钢筋焊接接头试验报告 试验表 9 试验编号 委托单位试验委托人来样日期 黑龙江省工程质量监督总站监制 工程名称部位 钢筋种类级别及规格牌号 厂别焊接型式接头等级 试 件 代表数量 t原材料编号 焊条型号操作人试验日期 冷 弯 试 件 编 号 规格 横截面积 mm2 极限强度 N mm2 断裂特征 及位置 mm 弯心 直径 mm 角度评定 备注 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 砖 试 验 报 告 试验表 10 试验编号 黑龙江省工程质量监督总站监制 委托单位试验委托人 工程名称部位 种类强度等级厂别 代表数量t来样日期试验日期 抗压强度 N mm2 试件处理 日 期 试压日期 单 块 值平均值标准值 16 27 38 49 510 其他试验 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 沥青试验报告沥青试验报告 试验表 11 试验编号 黑龙江省工程质量监督总站监制 委托单位名称试验委托人收样日期 工程名称部位 品种及标号产地 代表数量 t试样编号 试验日期 年 月 日 试验结果 1 软化点 0C 环球法 2 延度 cm 150C 250C 3 250C 针入度 1 10mm 4 其他 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 粒式沥青混合料试验报告 粒式沥青混合料试验报告 试验表 12 工程名称来样编号试样编号 委托单位报告日期年月日 黑龙江省工程质量监督总站监制 项目 指标 稳定度 KN 流值 0 1mm 空隙率 沥青体积 百分度 沥青饱和 率 视比重 kg m2 油石比 实测 物 理 性 能 设计 标准 孔径 mm 通过 筛 分 结 果标准通 过 执行标准 评 语 技术负责人 审核 试验 沥青胶结材料试验报告 试验表 13 工程名称部位 委托单位试验委托人 黑龙江省工程质量监督总站监制 沥青品种胶结材料标号掺合料 试样编号取样日期 年 月 日 时 胶结材料配合比通知单编号试验日期 施工配合比 材料名称 每次熬制用量 kg 试验项目 粘结力 N m 柔韧性 N m 耐热度 0C 备注 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 防水卷材试验报告 黑龙江省工程质量监督总站监制 试验表 14 试验编号 委托单位试验委托人 工程名称部位 种类牌号 标 号 胶结材料标号生产厂 代表数量来样日期试验日期 结果 一 拉伸 拉力 N 拉伸强度 N mm2 二 断裂伸长率 延伸率 三 耐热度 四 不透水性 抗渗透性 五 柔韧性 温度 六 其它 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 防水涂料试验报告 低温柔性 低温弯折性 黑龙江省工程质量监督总站监制 试验表 15 试验编号 委托单位试验委托人 工程名称部位 种类牌号 标 号 胶结材料标号生产厂 代表数量来样日期试验日期 结果 1 延伸性 mm 2 固体含量 3 耐热度 4 柔韧性 5 不透水性 6 拉伸强度 N mm2 7 断裂延伸率 8 抗冻性 9 其他 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 黑龙江省工程质量监督总站监制 材料试验报告 试验表 16 试验编号 委托单位试验委托人 工程名称部位 样品名称产地 厂别来样日期 要求试验项目 试验编号 试验结果 结论 负责人审核计算试验 报告日期年 月 日 注 其他材料试验如无专用表时 可参用此表 黑龙江省工程质量监督总站监制 环氧煤沥青涂料性能试验记录 试验表 17 工程名称 工程部位施工单位 涂料生产厂名生产时间 表干时间实干时间固化时间天气情况面漆与 固化剂 配比 表干时间实干时间固化时间天气情况底漆与 固化剂 配比 防腐层等级及结构 厚度 mm 电火花检查 kV 粘结力检查 试验结论 试验单位试验人员 审核人员 黑龙江省工程质量监督总站监制 混凝土配合比申请单 通知单混凝土配合比申请单 通知单 试验表 18 施工单位工程名称委托部位 设计强度 等 级 MPa 申请强度等 级 MPa要求坍落度 cm 其他技术要求 搅拌方法浇筑方法养护方法 水泥品种及等级厂别及牌号出厂日期 试验编号进场日期 砂产地及品种细度模数含泥量 试验编号 卵 碎 石产地 及品种 最大粒径含泥量 试验编号 其他材料 掺合料名称厂别外加剂名称厂别 申请日期使用日期申请负责人联系电话 混凝土配合比通知单混凝土配合比通知单 强度 等级 MPa 水灰 比 砂率 水泥 kg 水 kg 砂 kg 石 kg 掺合 料 kg 外加 剂 kg 配合 比 试配 编号 备注 负责人 审核 计算 试验 报告日期 年 月 日 黑龙江省工程质量监督总站监制 混凝土抗压强度试验报告混凝土抗压强度试验报告 实验表 19 实验编号 委托单位试验委托人 工程名称部位 设计强度等级MPa 拟配强度 等级 M Pa 要求坍落度cm实测坍落度cm 水泥品种及等级厂别出厂日期试验编号 砂产地及品种细度模数含泥量 试验编号 卵 碎 石产地 及品种 最大粒径含泥量 试验编号 掺合剂名称厂别占水泥用量的 外加剂名称厂别占水泥用量的 施工配合比水灰比砂率 配合比编号 材料名称 用量 水 泥 水砂 卵 碎 石 掺合料 外加 剂 每立方米用量 kg 制模日期要求龄期要求试验日期 试件收到日期试块养护条件试块制作人 荷载 KN 试块 编号 试验 日期 实际 龄期 d 试块 规格 mm 受压面 积 mm2单块 平 均 平均抗压 强度 MPa 折合 150mm 立方体强度 MPa 达到 设计 强度 备注 负责人 审核 计算 试验 报告日期 年 月 黑龙江省工程质量监督总站监制 日 混凝土抗折强度试验报告混凝土抗折强度试验报告 试验表 20 委托单位试验委托人 工程名称部位 设计强度等级MPa拟配强度等级MPa坍落度cm 水泥品种及等级厂别出厂日期试验编号 砂产地及品种细度模数含泥量试验编号 卵 碎 石产地 及品种 最大粒径含泥量 试验编号 掺合剂名称厂别占水泥用量的 外加剂名称厂别占水泥用量的 其他材料 施工配合比水灰比砂率 配合比编号 材料名称 用量 水泥水砂卵 碎 石掺合料 外加 剂 每立方米用量 kg 制模日期要求龄期要求试验日期 试件收到日期试块养护条件试块制作人 破坏荷重 KN 试块尺寸 mm 长 宽 高 计算跨 度 mm2单 块 平 均 平均极限 抗折 强度 MPa 折合标准 试件强度 MPa 达到设 计强度 试块 编号 试验 日期 实际 龄期 d 结论 负责人 审核 计算 试验 黑龙江省工程质量监督总站监制 报告日期 年 月 日 混凝土抗渗性能试验报告 试验表 21 试验委托 人 试块编号试验编号 委托单位工程名称部位 设计强度 等 级 MPa 设计抗渗 等 级 MPa 要 求 坍落度 cm 实 测 坍落度 cm 水泥品种 及等级 厂别出厂日期试验编号 砂子产地 及品种 细度模数含泥量 试验编号 石子产地 及品种 最大粒径含泥量 试验编号 外加剂名 称 厂别占水泥用 量的 掺合料名 称 厂别占水泥用 量的 施工配合 比 水灰比砂率 配合比编号 材料名称 用 量 水泥水砂子石子外加剂掺合料 每立方米用量 Kg 制模日期 要求龄期 要求试验日期 试块收到日期 试块养护条件 试块制作人 试块端面渗水部位 试块解剖渗水高度 cm 结论 负责人 审核 计算 试验 123456 1 12 23 34 45 56 6 cmcmcmcmcmcm 黑龙江省工程质量监督总站监制 报告日期 年 月 日 混凝土强度 性能 试验汇总表 试验表 22 工程 名称 工程部位 编号 设计要求强度 等级 压 折 渗 试验 编号 养护 条件 龄 期 抗压 强度 抗折 强度 抗渗 等级 强度值偏差及 处理情况 施工项目技术负责人 审核 计算 年 月 日 黑龙江省工程质量监督总站监制 混凝土试块抗压强度统计评定记录混凝土试块抗压强度统计评定记录 试验表 23 施工单位 工程名称结构部位 强度等级 MPa 养护方法试块组数n 设计强度 MPa fcu k 平均值 MPa mfcu 标准差Sfcu 合格判定系数 1 2 最小值 MPa fcu min 评定数据 MPa 0 9 fcu k 0 95 fcu k 1 15 fcu k mfcu 1错误 链接无效 错误 链接无效 2错误 链接无效 错误 链接无效 k 每组强度值 MPa 评定依据 混凝土强度检验评定标准 GBJ107 87 1 统计方法 n 10 组时 mfcu 1错误 链接无效 错误 链接无效 0 9错误 链接无效 错误 链接无效 k fcu min 2错误 链接无效 错误 链接无效 k 2 非统计方法 mfcu 1 15 fcu k fcu min 0 95错误 链接无效 错误 链接无效 k 结论 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工项目技术负责人 审核 计算 年 月 日 结构实体检验混凝土强度统计评定记录结构实体检验混凝土强度统计评定记录 试验表 24 工程名称结构类型 强度等级 数量 施工单位项目经理 项目技术 负责人 强度等级 MPa 设计强度代表值 MPa 强度评定结 果 监理单位意见 检查 结论 项目专业技术负责人 年 月 日 验收 结论 监理工程师 建设单位项目专业技术负责人 年 月 日 注 1 本表中强度等级数量应根据实际情况确定 2 同条件养护试件的取样 留置 养护和强度代表值的确定应符合国家标准 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204 2002 10 1 节和附录 D 的规定 3 表中与某一强度等级对应的试件强度代表值 上一行填写根据 GB107 确定的数值 下 一行填写乘以折算系数后的数值 4 表中对每一强度等级可填写 10 组试件的强度代表 值 试件的具体组数应根据实际情况确定 5 同条件养护试件的留置组数 取样部位 黑龙江省工程质量监督总站监制 放置位置 等效养护龄期 实际养护龄期和相应的温度测量等记录和资料应作为本表的 附件 混凝土试块抗折强度统计评定记录混凝土试块抗折强度统计评定记录 试验表 25 施工单位 工程名称结构部位 强度等级 MPa 养护方法试件组数n 设计强度 MPa s 平均值 MPa m 标准差 合格判定系数K 混凝土合格强度 MPa 最小值 MPa min 评定数据0 75 s 0 85 s 1 05 s 每组强度值 MPa 评定依据 水泥混凝土路面施工及验收规范 GBJ97 87 黑龙江省工程质量监督总站监制 一 统计组数 n 5 组 民航机场 道路 高速公路应大于 10 组 时 1 混凝土合格强度按下式计算 s K 2 任何一组试件的最小强度 公路 城市道路 厂矿道路组数大于 25 组时 每 25 组允许有一组强度小于 0 85 s 但不得小于 0 75 s 即 0 75 s min 0 85 s 民航机场路 高速 公路 min 0 85 s 二 公路 城市道路 厂矿道路试件组数 n 5 组时 1 m 1 05 s 2 min 0 85 s 结 论 施工项目技术负责人 审核 计算 年 月 日 砂浆配合比申请单 试验表 26 委托单位试验委托人 工程名称委托部位 砂浆种类强度等级 水泥品种等级 厂别 水泥进场日期试验编号 砂产地种类试验编号 掺合料名称厂别外加剂名称厂别 申请日期使用日期 砂浆配合比通知单砂浆配合比通知单 黑龙江省工程质量监督总站监制 强度等级 MPaMPa试验日期配合比编号 配合比 材料名称 水泥砂水掺合料外加剂 每 m3用量 kg 比例 负责人审核计算试验 报告日期 年 月 日 砂浆抗压强度试验报告 试验表 27 试验编号 委托单位试验委托人 工程名称部位 砂浆种类 强度 等级 MPa稠度 cm 水泥品种等级 厂别 砂产地 及种类 掺合 料种类 厂别 外加剂 种类 厂别 各种材料用量配合比配合 比 项目 水泥砂水掺合料外加剂 黑龙江省工程质量监督总站监制 每 m3用量 kg 比例 制模日期养护条件要求龄期 要求试验日期试块收到日期试块制作人 荷载 KN 试块 编号 试压 日期 实际 龄期 d 试块规格 mm 受压面积 mm2单块平均 抗压 强度 MPa 达到设 计强度 负责人 审核 计算 试验 报告日期 年 月 日 砂浆试块强度试验汇总表 试验表 28 共 页 第 页 单位工程名称 砂浆强度 序 号 试验 编号 制作日期部位名称 设计要求试验结果 达到设计 强度 备 注 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工项目技术负责人 填表人 年 月 日 砂浆试块强度统计评定记录砂浆试块强度统计评定记录 试验表 29 施工单位工程名称 部位强度等级 MPa 养护方法 试块组数n 设计强度 MPa fm k 平均值 MPa mfcu 最小值 MPa fcu min 评定数据0 75fm k MPa 每组强度值 MPa 黑龙江省工程质量监督总站监制 评定依据 砌体工程施工质量验收规范 GB50203 2002 一 同品种 同强度等级砂浆各组试块的平均值 mfcu fm k 二 任意一组试块强度 fcu min 0 75 fm k 三 仅有一组试块强度不应低于 1 0 fm k 结 论 施工项目技术负责人 审核 计算 年 月 日 无机混合料中剂量检验报告无机混合料中剂量检验报告 试验表 30 工程名称 施工单位 检验部位设计剂量 日期取样 地点 桩号 检验 次数 瓶 号 瓶质 量 g 瓶加 试样 质量 g 试样 质量 g 滴定试样 消耗 EDTA m l 平均滴定 试样消耗 ml 剂量 黑龙江省工程质量监督总站监制 平均值 备注 负责人 审核 计算 试验 石灰活性氧化钙和氧化镁含量试验报告石灰活性氧化钙和氧化镁含量试验报告 试验表 31 工程名称施工单位 取样地点试验日期 项目标准试验指标备注 活性 Cao Mg0 含量 未消解颗粒含量 0 6mm 筛孔以上 0 25mm 筛余重量细 度0 074mm 筛余重量 黑龙江省工程质量监督总站监制 结 论 审核 计算 试验 报告日期 土壤最大干密度与最佳含水量试验报告土壤最大干密度与最佳含水量试验报告 试验表 32 工程名称 取样日期 取土地点 试验日期 土壤种类 施工单位 模筒体积 cm3 试验次数123456 模筒 湿土质量 g 模筒质量 g 湿土质量 g 土壤湿密度 g cm3 黑龙江省工程质量监督总站监制 铝盒号码 盒 湿土质量 g 盒 干土质量 g 铝盒质量 g 水份质量 g 干土质量 g 含水量 含 水 量 之 测 定 平均含水量 土壤干密度 g cm3 最大干密度 g cm3 最佳含水量 土 壤 干 密 度 g cm3 含水量 审核 计算 试验 报告日期 年 月 日 土壤压实密度 环刀法 试验记录土壤压实密度 环刀法 试验记录 试验表 33 工程名称施工单位 代表部位击实种类试验日期 取样桩号 取样深度 取样位置 土样种类 湿 环刀号 黑龙江省工程质量监督总站监制 环刀 土质量 g 环刀质量 g 土质量 g 环刀容积 cm3 密 度 湿密度 g cm3 盒 号 盒 湿土质量 g 盒 干土质量 g 水质量 g 盒质量 g 干土质量 g 含水量 平均含水量 干 密 度 干密度 g cm3 最大干密度 g cm3 压实度 备注本试验经二次平行测定后 其平行差值不得大于规定 取其算术平均值 审核 计算 试验 试验日期 年 月 日 土壤压实度 管沟类 试验记录 试验表 34 工程名称试验日期 代表部位 管 沟断面 尺寸 施工单位击实种类 取 样 桩 号及井号 取 样 深 度 取 样 位 置 土 样 种 类 黑龙江省工程质量监督总站监制 环刀号 环刀 土质量 g 环刀质量 g 土质量 g 环刀容积 cm3 湿 密 度 湿密度 g cm3 盒号 盒 湿土质量 g 盒 干土质量 g 水质量 g 盒质量 g 干土质量 g 含水量 平均含水量 干 密 度 干密度 g cm3 最大干密度 g cm3 压实度 备 注 本试验经二次平行测定后 其平行差值不得不大于规定 取其算术平均值 审核 计算 试验 压实度 灌砂法 试验记录压实度 灌砂法 试验记录 试验表 35 工程名称施工单位 试验工序项目 桩 号层次及厚度 cm 灌砂前 筒 砂质量 g 1 灌砂后 筒 砂质量 g 2 黑龙江省工程质量监督总站监制 锥体砂质量 g 3 试坑砂质量 g 4 1 2 3 量砂松散堆积密度 g g cm3 5 试坑体积 cm3 6 4 5 试坑中挖出的湿土质量 g 7 坑中土湿密度 g cm3 8 7 6 盒 号 9 盒质量 g 10 盒 湿土质量 g 11 盒 干土质量 g 12 水质量 g 13 11 12 干土质量 g 14 12 10 含 水 量 W 平均含水量 15 13 14 试坑内土干密度 g cm3 16 8 1 15 最大干密度 g cm3 17 压实度 18 16 17 审核 计算 试验 试验日期 年 月 日 水撼基砂试验记录水撼基砂试验记录 试验表 36 委托单位 工程名称 工 序 密度标准值试验日期 检测编号检测井号现场实测深度 cm 施工达到 K 值 黑龙江省工程质量监督总站监制 技术负责人 试验者 审核 道路基层混合料抗压强度试验记录 试验表 37 委 托 单 位工程名称施工部位 混 合 料 名 称 水泥或石灰剂量或石灰 或 水泥 粉煤灰和集料的比例 水泥种类及等级石灰种类及氧化物含量 拌 合 方 法养护方法塑性指数 制 模 日 期要求龄期要求试验日期 成 型 后 试 件 测 定 试件 编号 试件重量 g 试件高度 mm 湿容重 g cm3 含水量 干密度 g cm3 黑龙江省工程质量监督总站监制 饱 水 后 测 定 强 度 值 MPa 试件 编号 饱水前 试件重 g 试件重 g 试件高 mm 湿容重 g cm3 含水量 干容重 g cm3 破坏时最大 压力 kN 单值平均值 施工项目技术负责人 审核 计算 试验 报告日期 年 月 日 沥青混合料压实度 蜡封法 试验记录 试验表 38 施工单位 工程名 称 试样类型 试 件 编 号 日 期 桩号 部位 试 样 质 量 g 试样 加蜡 质量 g 试样 加蜡 于水 中质 量 g 石 蜡 密 度 g cm3 石 蜡 质 量 g 石 蜡 体 积 cm3 试样 密度 g cm3 标准 密度 g cm3 压 实 度 黑龙江省工程质量监督总站监制 施工项目技术负责人 审核 计算 试验 回 弹 弯 沉 记 录 试验表 39 黑龙江省工程质量监督总站监制 审核 计算 试验 监理 无压力管道严密性试验记录 工程名称 施工单位 试验位置 起止桩号 试验时间 气温天气 设计弯沉值试验车型后轴重 T 行车道 行车道 行车道 百分表读数回弹值百分表读数回弹值百分表读数回弹值 序 号 桩号轮位 D1D2 1 100 mm D1D2 1 100 mm D1D2 1 100 mm 结论 黑龙江省工程质量监督总站监制 试验表 40 工程名称试验日期年 月 日 施工单位 起止井号 号井至 号井段 带 号井 井型号 管道内径 mm 管材种类接口种类 试验段长度 m 试验段上游 设计水头 m 试验水头 m 高于上游管内顶 允许渗水量 m3 24h km 次 数 观测起始 时间 T1 观测结束 时间 T2 恒压时 间 T min 恒压时间内补 入的水量 W L 实测渗水量 q L min m 1 2 3 渗 水 量 测 定 记 录 折合平均实测渗水量 m3 24h km 外观记录 鉴定意见 建设单位监理单位施工单位 参加单位 及人员 供热管道水压试验记录 黑龙江省工程质量监督总站监制 试验表 44 施工单位 工程名称试验日期 试压范围 起止桩号 管 径 试压总长度 m 试验压力 MPa 稳压时间 min 允许压力降 MPa 实际压力降 MPa 试验结果 试 验 情 况 建设单位监理单位设计单位施工单位 参加单位 及人员 供热管网 场站 热运行记录 黑龙江省工程质量监督总站监制 试验表 45 施工单位 工程名称 热运行范围 热运行时间从 月 日 时 分起至 月 日 时 分止 热运行温度 热运行压力MPa 是否连续运行热运行累计时间小时 热运行情况 处理意见 建设单位监理单位试运行组织单位施工单位设计单位管