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精品文档自治区陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表（正面） 编号：申请单位（人）名称：单位负责人姓名：申请日期技术负责人：兽医师联系人姓名联系电话 通讯地址主管上级单位名称：驯养繁殖性质：县级林业行政主管部门初审意见： 公 章 日 期： 地级林业行政主管部门审核意见：自治区林业厅审核意见： 公 章 日 期：自治区陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表（背面）申请驯养繁殖野生动物种类中 名学 名数 量附注：申请从事陆生野生动物驯养繁殖单位和个人需提供以下资料： 1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告。 2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等情况； 3、此表一式二份。野生动物保护管理行政许可事项申请表申请单位名称地址、邮编及电话法定代表人姓名身份证明类型及号码申 请 事 由注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作等内容涉 及 物 种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别附件材料注：列明本申请所附的各项材料申请单位领导签字及盖章：日期： 年 月 日联系人姓名联系电话、传真通讯地址.国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）：申请单位法定代表人（个人）：地址：邮编：身份证明号：相关资格证明文号：联系人：联系电话：传真：E-mail:序号申请驯养繁殖物种学名数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米）来源证明文件及文号12345驯养繁殖目的科研育种展览出售其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日附件：1：驯养繁殖固定场所使用权证明：资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件。2、 驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。3、 野生动物种源来源证明材料4、 54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、 增加驯养繁殖的，提交
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