医学影像论文

肝脏的CT检查方法及正常表现 摘要 医学影像学检查近些年发展很快 为肝脏 胆道 胰腺和脾脏疾病的诊断 提供了良好的手段 对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献 关键字 CT 医学影像 肝脏 造影 内容 肝脏的CT检查方法及正常表现 医学影像学检查近些年发展很快 为肝脏 胆道 胰腺和脾脏疾病的诊断提供 了良好的手段 对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献 CT虽然是较 为昂贵的影像学检查 对占位病变诊断价值较大 肝脏疾病在B 超检查提示占位而定 性困难时 选用CT检查可提供清晰的图像 有助于诊断和指导治疗方法的选择 一 肝脏肝脏 CTCT 检查方法检查方法 检查方法近年有许多进展 包括多排探测器的使用和计算机后处理软件的升级 在 CT 检查中 不经静脉给予造影利的 CT 扫描称为平扫 一般正常盯组织和病变组织间 CT 值至少相差 10Hu 才有 可能明确显示肝内病灶 否则应采用增强的方法进行检查 1 1 平扫平扫 先定位片上确定扫描范围 应从肝脏膈顶到下脚为止 视病情而定可增加扫描范 围 层厚和层距常规为10mm 直径 2cm的小病灶可采用层厚和层距2 5mm的薄层扫描 增加病灶 的检出率 2 2 常规增强扫描常规增强扫描 现采用一种静脉团注法 用对比剂80 100 ml 以2ml s的速度注射 全部对比剂注射完毕后开始扫描 它的特点是增强效果较好 但消失也快 有点医院先用团注法注 射50ml 然后再用快速静脉滴注法100ml 维持对比剂浓度 3 3 动态扫描动态扫描 1 1 进床式动态扫描 进床式动态扫描 以发现病灶为主要目的 扫描时床移动 以以发现病灶为主要目的 扫描时床移动 以3 53 5个层面为个层面为 一组进行扫描 范围包括整个器官 一组进行扫描 范围包括整个器官 2 2 同层动态增强扫描 同层动态增强扫描 主要是研究病灶的增强特征 鉴别其性质 常常应用于主要是研究病灶的增强特征 鉴别其性质 常常应用于 肝癌和肝血管瘤的定性和和鉴别诊断 方法是根据平扫或常规增强肝癌和肝血管瘤的定性和和鉴别诊断 方法是根据平扫或常规增强CTCT 首先确定扫描 首先确定扫描 中心层面 然后在同一层面进行连续扫描 中心层面 然后在同一层面进行连续扫描 3 3 两快一长两快一长 增强扫描增强扫描 先用平扫选择病灶最大层面 然后一次快速静脉注先用平扫选择病灶最大层面 然后一次快速静脉注 1 射射60 60 的泛影葡胺的泛影葡胺6060 80ml 80ml 注完后立即扫描 接着在同一最大层面 于注完后立即扫描 接着在同一最大层面 于60s60s内再扫描内再扫描 一次 此后于一次 此后于2min2min 3min3min 5min5min 7min7min 9min9min 12min12min 16min16min再各扫描一次 用于肝再各扫描一次 用于肝 脏海绵状血管瘤 肝癌的诊断与鉴别诊断 脏海绵状血管瘤 肝癌的诊断与鉴别诊断 4 4 延迟延迟CTCT扫描扫描 近年来 一些作者报道一次大量注人造影剂后 经过4 6小时再重复扫 描 可以发现肝内的小病灶 这是因为造影剂大多经肾脏排泄 只有小部分 约10 经肝脏排 泄 但正常的肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能 4 6小时后人T值略有提高 而肝癌不具备 这种功能 利用二者的密度差 亦可发现早期肝癌 5 5 血管造影血管造影CTCT主要用于肝脏小肿瘤病灶的检查 其检出率高于常规主要用于肝脏小肿瘤病灶的检查 其检出率高于常规CTCT和血管造影 和血管造影 但为有创和侵入性检查 应严格掌握适应证 但为有创和侵入性检查 应严格掌握适应证 1 1 肝动脉造影肝动脉造影CT CT 经股动脉穿刺置导管于总动脉或肝固有动脉内 移患者至经股动脉穿刺置导管于总动脉或肝固有动脉内 移患者至CTCT 检查床上 按进床式动态增强扫描 每组扫描时经导管注入检查床上 按进床式动态增强扫描 每组扫描时经导管注入30 30 对比剂对比剂10 15ml 10 15ml 注射注射 速度为速度为1 1 2ml s 2ml s 注射开始后注射开始后5s5s行动态扫描 直径扫描完全肝 行动态扫描 直径扫描完全肝 2 2 门静脉造影 门静脉造影CT CT 经股动脉穿刺置导管于脾动脉或肠系膜上动脉内 扫描方法经股动脉穿刺置导管于脾动脉或肠系膜上动脉内 扫描方法 同上述动脉造影同上述动脉造影CT CT 但注射对比剂浓度为但注射对比剂浓度为60 60 以 以2 3ml s2 3ml s的速度注射 总量的速度注射 总量150 170ml 150 170ml 于于 门静脉期 延时门静脉期 延时20 25s20 25s 开始扫描 开始扫描 二 正常肝脏的二 正常肝脏的 CTCT 表现表现 肝脏大部分位于右侧季肋部 仅小部分超越前正中线而达左侧季胁部 肝脏的上界相当于右 侧锁骨中线第 5 肋间 下界与右胁缘平行 后面相当于第 6 至第 12 肋骨 前面相当于第 6 至第 9 肋软骨 肝脏的左侧达第 6 肋软骨平面正中线左侧 5crn 处 剑突下约 3crn 肝脏的位置可 随呼吸上下移动 肝脏呈模形 其右侧厚 左侧薄 外观可分为左 右 前 后四个缘和脯 脏 两个面 隔面光滑隆突 大部分与横膈贴 前上面有镰状韧带与膈相连 前下缘于脐切迹处有肝 圆韧带与腹壁相连 镰状韧带向后上方延伸并向左 右贴附横隔而形成冠状韧带 冠状韧带又向 左 右伸展形成左 右三角韧带 在右冠状韧带前 后叶之间 有一部分肝脏的表面没有腹膜覆 盖 称肝裸区 肝裸区可被用来区分胸腹水 在 CT 横断面图像上 腹水向内止于肝裸区 而胸水 分布于整个肝周后间隙 肝脏的脏面凹凸不平 有两个纵沟和一个横沟 构成 H 形 右纵沟由 胆囊窝和腔静脉窝组成 其后上端为肝静脉进入下腔静脉处 即第二肝门所在 左纵沟则由脐静 脉窝和静脉韧带沟组成 横沟连接于两纵沟 为第一肝门所在 在横沟右端伸向肝右外方 常见 一侧沟 称右切迹 其位置在相当于下腔静脉与胆囊窝的连线上 在肝的脏面有肝胃韧带和肝十 二指肠韧带 肝胃韧带亦称小网膜 一般只含细小的血管支 肝十二指肠韧带向上直达肝门横 2 沟 内含门静脉 肝动脉和胆管等 另外 在脏面的右侧还有肝结肠和肝肾韧带 肝的前缘有时 可见到三个切迹 在左侧有脐切迹 是左叶间裂的标志 中间有胆囊切迹 是正中裂的标志 右侧 有时可见右下缘切迹 可作为右叶间裂的标志 在不同层面的 CT 横断面图像上 肝脏的形态各 异 在靠近横脑的肝顶部 肝脏呈类圆形或椭圆形 面积较小 占据左 右侧腹腔前内侧 1 4 区 域 在肝中部 肝脏近似模形 面积较大 占据腹腔的右半 在肝的下部 肝脏近似梭形或半月形 依次向下其面积逐渐缩小 CT 清楚地显示肝脏各叶的结构 依据肝门和肝内三条裂隙 左叶 间裂 横裂和正中裂 可将肝脏分为右叶 左叶内侧段 左内叶 和左叶外侧段 左外叶 以及尾 状叶 左叶间裂 此裂又称圆韧带裂或纵裂 是区分左叶内侧段和左叶外侧段的标志 此裂起自 脐切迹 向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处 在 CT 横断面图像上 左叶间裂表现为肝前缘 至肝门呈矢状走行的低密度裂隙 当裂隙内脂肪组织丰富时 可衬托出软组织密度的圆韧带影 增强后扫描可显示在裂内走行的肝左静脉叶间支 左叶间裂大多位于身体中线的右侧 少数偏 于左侧 静脉韧带和肝门共同构成横裂 在 CT 横断画图像上 横裂呈一条自左后斜向右前的低 密度裂隙 其前方为左叶 后方为尾状叶 正中裂是区分肝左叶和肝右叶的标志 此裂在肝的踊 面 起自胆囊切迹 向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处 在肝的脏面 以胆囊窝和下腔静脉 连线为界 正中裂的位置多数经过左 右门静脉干分叉点的左侧 增强后扫描可显示在正中裂 平面内经过的肝中静脉 因此 肝中静脉可作为在肝顶部区分左 右叶的标志 正常肝实质的 密度较均匀 采用不同的 CT 扫描装置因扫描能量和校准方法等因素的不同 所测得的肝的 CT 值有较大的差异 平扫时其范围大约在 48 80Hu 一般高于脾脏 膜腺和肾脏 肝 脾之间 CT 值平均相差 7 8Hua 肝实质的密度相对高于其他脏器 这主要是由于肝细胞内含有高浓度糖原的 结果 因此 同一病例在饥饿和饱食时因其肝糖原含量变化可影响肝的 CT 值 另外 肝的 CT 值还受肝细胞内脂肪含量的影响 如脂肪肝患者 CT 平扫 肝的 CT 值低于脾脏 一般肝实质的 CT 值亦高于血液 CT 平扫肝内门静脉和肝静脉系统呈略低密度的分支状结构 在严重贫血的患 者 这些血管的密度更低 相反 在脂肪肝因血液的 CT 值常高于肝实质 血管可呈略高密度的分 支状结构 增强后扫描能清楚地显示三支主要肝静脉 肝右静脉 肝中静脉和肝左静脉 和门静 脉主干及其肝内的主要分支 这些血管强化呈高密度影 同时肝实质的密度亦增加 三支主要肝 静脉位于肝的后上缘 肝右静脉在右叶间裂的上部呈冠状走行 注入下腔静脉右侧缘 分隔肝的 右前叶和右后叶 肝中静脉在正中裂的顶端注入下腔静脉左前缘 分隔肝右叶和左叶 肝左静 脉或单独或与肝中静脉汇合后注入下腔静脉左前缘 其叶间支在左叶间裂内行走 分隔左叶内侧 段和左叶外侧段 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 汇合点位于膜腺头部和颈部 交界的后方 然后向右上方斜行 通过肝十二指肠韧带进入肝门 分为门静脉左 右支人肝 成 3 年人门静脉长约 5 5 8 Oem 内径约 lema 门静脉的前方可见两个圆点状结构 右侧为胆总管 或 肝总管 左侧为肝固有动脉 门静脉左支一般可分为横部 角部 矢状部和囊部 整个左半肝 和尾状叶左段的门静脉血管均由这 4 个部发出 O 门静脉右支可发出两支较大的分支 即右前叶 门静脉和右后叶门静脉 分布在右半肝 采用高分辨 CT 扫描 约 40 患者可显示直径为 1 3mm 的肝内小胆管 这些小胆管与门静脉和肝动脉分支一起走行 在肝门处可见左 右肝管 左 右 肝管出肝后在肝门右侧汇合成胆总管 增强后扫描胆管的密度不变 依然接近水样密度 CT 对显示肝脏与周围脏器的关系优于其他影像学检查 肝脏的左侧脏面与食管腹段 胃以及膜腺 等器官相毗邻 肝脏的右侧脏面与下腔静脉 十二指肠 胆囊 横结肠和右侧肾及肾上腺等器 官相毗邻 在肝的轮廓上可见呈现这些脏器相应的压迹 尾状叶和第10 第 11 胸椎相对应 在尾状叶的左后方为腹主动脉 尾状叶和腹主动脉之间是膈动脉和右膈脚 参考文献 1 Pandharipande PV Krinsky GA Rusinek H et al Perfus ion imaging of the l iver cu rrent chall enges and future goals J Radi ol ogy 2005 234 3 661 673 2 Mil es KA Hayball M P Dixon AK Colour perfusi on imaging an ew applicat ion of comput ed t omography J Lancet 1991 337 8742 643 645 3 Bl om ley MJ Coulden R Daw s on P et al Liver perfu sion studied with ult rafast CT J J Comput Assist Tomogr 1995 19 3 424 433 4 周作福 黄洪磊 徐彪 等 CT 灌注扫描在肝肿瘤的临床应用 J 临床放射学杂志 2006 25 3 233