中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板中医门诊病历书写模板 一 疾病名称胃痛科室医生姓名杨建新初诊记录姓名陈 性别男 年龄35岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉胃脘部疼痛 反复性发作15年 复发4天 加重1 天 现病史患者15年前因工作紧张 饮食无规律致胃脘部疼痛 经服中 药后病情缓解 以后经常反复发作 xx年8月在某医院做纤维胃镜检查 示 胃窦部浅表性胃炎 十 二指肠球部溃疡 刻下症此次患者于4天前 因工作不顺心 饮酒过多而再次复发 自 服 止痛药 无效 现患者胃脘部灼痛 纳差 胁胀 情绪不宁 伴吞酸 嘈杂 呃逆 大便偏干 小便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌边红苔薄白 脉弦细 胃脘部触痛 辅助检查血常规RBC4 5 1012 L WBC2 98 1010 L辩证分析既往有胃脘痛病史 此次因情志不适 饮 酒过多 化为火热而侵及肝胃 肝胃不和而致上述诸症 诊断中医诊断胃脘痛肝胃不和西医诊断 1 急性胃炎 2 胃溃疡治法疏肝和胃 理气止痛处方白芍30克柴胡6克法半夏10 克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克 甘草6克3剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱建议做上消化道造影或电子胃镜检查 进软食 忌辛辣刺激之品 禁酒 戒怒 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药3剂后 自觉胃脘部灼痛减轻 胁胀缓解 吞 酸好转 但仍呃逆 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌边红苔薄白 脉弦细 胃脘部触痛不明显 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 但呃逆仍在 前方应加上降逆止呃药物生姜 诊断同前 治法疏肝和胃 理气止痛 降逆止呃 处方白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10 克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 二 疾病名称口臭初诊记录姓名马某性别女年龄59岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉口渴口臭 吐酸水 脘部痛2周 易出汗 手脚热 5年 便干 眼睛干1年 现病史食道炎 浅表性胃炎刻下症此次患者于2天前 因饮酒过多 进食辛辣刺激食物而再次复发 既往史无望闻切诊望诊舌苔黄腻 腐苔 爪甲有棱闻诊口臭切诊脉 细滑辩证分析既往有嗜食辛辣食物习惯 口内气味浊臭 他人不敢 靠近 此次因饮食不加节制 辛辣食物化热伤阴 诊断中医诊断肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断无治法滋肝胃阴 清热 生津处方竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮1 2g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼1 0g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日 一剂 早晚饭后半小时服医嘱忌辛辣刺激之品 禁酒 戒怒 医师杨 三 疾病名称痞满初诊记录姓名丁某性别男年龄25岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉饭后肚胀1年 现病史患者1年前由于进食时与家人生气 出现腹胀 呃逆不止 后 当地乡医予健胃消食药物口服 症状缓解 此后每于情绪紧张恼怒 之时频发 发作时心烦意乱 不欲饮食 刻下症此次发作5日 心下痞闷不舒 如有覆杯 伴多梦 小便黄 平素易怒 既往史无望闻切诊额头暗淡无光 手指节大 反甲 舌尖红 苔黄 腻 脉弦 辅助检查电子胃镜示慢性浅表性胃炎 辩证分析素有进食后腹胀病史 且情绪变化后加重 此为肝气郁滞 横逆反胃 中焦气机逆乱 升降失司 诊断中医诊断痞满肝脾不调 心脾两虚西医诊断慢性浅表性胃炎治 法疏肝理脾 益气养血处方柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g 党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10 g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱少吃凉食 医师杨 四 疾病名称心悸初诊记录姓名魏某性别男年龄55岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉心悸不安1个月 现病史患者1月前睡眠中突然出现心悸不止 胸闷气短 发作持续2 小时 自行缓解 后不敢入睡 昼日当地乡医予 丹参滴丸 症状未见明显缓解 时轻时重 每 于劳累或精神紧张时加重 刻下症胸闷气短 动则尤甚 面色稍白 形寒肢冷 既往史无望闻切诊形体壮实 精神一般 舌淡苔薄白 脉沉弱 辅助检查心电图示心率120次 分 辩证分析患者平素心虚胆怯 畏寒肢冷 此次发作在夜晚睡眠中 阳气虚衰 心阳不振 心神失养所致 诊断中医诊断心悸心阳不振西医诊断心律失常心动过速治法温补心 阳 安神定悸处方桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克 党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片10克 先煎 茯苓40 克白术20克7剂水煎服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱休息静养 减少活动 注意保暖 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药7剂后 自觉心悸缓解 无胸闷气短 仍然畏 寒怕冷 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌淡苔薄白 脉沉弱 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 但畏寒仍在 前方应加重淡附片用量 诊断同前 治法温补心阳 安神定悸处方桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20 克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片15克 先 煎 茯苓40克白术20克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 五 疾病名称胁痛初诊记录姓名王某性别女年龄52岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉右胁肋胀痛3日 现病史患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛 牵及右肩背部 伴发热 刻下症发热 T38 4 纳呆恶心 厌食油腻 口苦口干 大便干 既往史无望闻切诊形体壮实 精神一般 舌红苔薄黄腻 脉弦滑数 右胁肋触痛拒按 辅助检查彩超示胆囊肿大 辩证分析素有嗜食肥甘厚味喜好 此次进食油腻后突然发作 胆腑 气机不得疏泄 郁而化热 湿与热结 结合彩超显示 此为湿热蕴结胆腑 气机瘀滞所致 诊断中医诊断胁痛湿热蕴结西医诊断急性胆囊炎治法清热化湿 理 气通络处方车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子1 0克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克 先煎 大黄10克芒硝10 克3剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱休息静养 减少活动 进食半流质 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药3剂后 自觉胁痛缓解 无牵及痛 发热已退 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌淡红薄白腻 脉弦滑 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 大便已规律 宜去掉前方大黄 诊断同前 治法清热化湿 理气通络处方车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归1 0克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10 克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 六 疾病名称水肿初诊记录姓名薛某性别男年龄62岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉双下肢水肿2个月 现病史患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿 按之凹陷不起 初 起未引起重视 晨起较轻 夜幕加重 未予特殊治疗 症状时轻时 重 刻下症此次5日前觉症状加重 下肢沉重 畏寒怕冷 心悸气促 腰 部酸重 尿量明显减少 面色灰滞 既往史无望闻切诊形体较瘦 精神差 舌质淡胖苔白 脉沉迟 双小腿胫骨侧指凹性水肿 辅助检查尿常规 肾功能未见异常 辩证分析患者素有阳虚病史 此次继发于感冒之后 邪气循经直入 太阳腑 膀胱气化不利 水液运行失常 聚而成水 湿为阴邪 湿 性趋下 故而下肢水肿 诊断中医诊断水肿脾肾阳虚西医诊断内分泌水肿治法补脾益肾 化 气行水处方淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20 克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克3剂水冲服每日一剂 早晚 饭后半小时服医嘱休息静养 减少活动 低盐饮食 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药3剂后 水肿消退 尿量增多 望闻切诊形体较瘦 精神差 舌质淡胖苔白 脉沉迟 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 小便量正常 宜攻补兼施 佐以补气药物 诊断同前 治法清热化湿 理气通络处方车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归1 0克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10 克黄芪20克汉防己10克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 七 疾病名称眩晕初诊记录姓名胡某性别女年龄62岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉眩晕1周 现病史患者1周前因同家人生气后出现眩晕 耳鸣 肢体麻木 面红 目赤 食物旋转 不能自持 症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180 110mmHg 口服 硝 苯地平缓释片 后缓解 刻下症此次2日前再次眩晕 头痛且胀 失眠多梦 腰膝酸软 行走 困难 颜面潮红 既往史糖尿病史5年望闻切诊形体壮实 精神差 舌红苔黄 脉弦细数 辅助检查BP160 100mmHg 头颅CT示平扫未见异常 辩证分析患者平素性情急躁 阴虚阳亢 此次发作因与家人生气 致使肝阳暴张 气血上逆 阴阳气血不相顺接 此为肝肾阴亏于下 肝阳暴亢于上所致 诊断中医诊断眩晕风阳上扰西医诊断高血压病3级极高危治法平肝潜 阳 滋养肝肾处方天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝2 0克桑寄生20克栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍 珠母20克3剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱休息静养 减 少活动 戒怒戒躁 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药3剂后 眩晕好转 睡眠已佳 口苦口干 望闻切诊形体壮实 精神差 舌红苔黄 脉弦细数 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 惟口苦口干尚存 阴津已伤 宜清热生津药物 诊断同前 治法清热化湿 理气通络处方车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归1 0克泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克川木通20克青皮10克大黄10 克黄芪20克汉防己10克知母20克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 八 疾病名称头痛初诊记录姓名田某性别女年龄52岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉头痛3日 现病史患者3日前因洗头后外出未加防护 归来后即出现头痛 痛势 急迫 连及项背 得问痛减 遇寒则剧 后缓解 刻下症头痛且胀 恶风畏寒 口不渴 既往史糖尿病史5年望闻切诊形体壮实 精神差 舌红苔薄白 脉浮紧 辅助检查头颅CT示平扫未见异常 辩证分析患者此次明确着凉病史 发病急骤 得寒加剧 遇热痛减 此为风寒之邪上范阳位 致使头部诸阳经脉经气不利 诊断中医诊断头痛风寒袭扰 脉络不畅西医诊断丛集性头痛治法疏 风散寒处方川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克甘草23克荆芥10克防 风12克葛根30克7剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱休息静 养 减少活动 慎避风寒 医师杨 九 疾病名称喘证初诊记录姓名董某性别女年龄72岁科别中医科xx 8 23 9 00问诊主诉气喘10年 加重1周 现病史患者10年前因感冒后出现气喘 胸部胀闷 与当地卫生院就 诊给予止咳化痰药物 具体药物不详 治疗 症状缓解 后每到冬季寒冷之时易胸闷气短 痰多咳嗽 2年前曾行胸部CT示肺气肿 刻下症此次1周前感冒再次发作 喘咳气逆 难以平卧 夜间尤著 痰多色白 伴心悸 面目浮肿 小便量少 既往史糖尿病史5年望闻切诊形体壮实 精神差 桶状胸 舌质暗红 舌体胖大 苔白滑 脉沉细 辅助检查胸部CT示肺气肿 辩证分析患者平素气短喘息 劳则加重 面色恍白 此次因外感风 寒 外邪引动内邪 外寒内饮 肺失宣降 上逆而咳喘 诊断中医诊断喘证外寒内饮 水饮凌心西医诊断肺气肿治法解表散 寒 泻雍平喘处方麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15 克桂枝10克白芍12克地龙8克益母草15克葶苈子20克大枣8枚杏仁6克 7剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服医嘱休息静养 减少活动 慎避风寒 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药7剂后 咳喘好转 睡眠已佳 小便通利 大 便质稀 乏力 望闻切诊形体壮实 精神差 桶状胸 舌质暗红 舌体胖大 苔白滑 脉沉细辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 惟大便稀乏力因葶苈子逐水力 强 麻黄发散太过 恐伤正气 今去之 以茯苓代之 诊断同前 治法解表散寒 泻雍平喘处方炙麻黄8克细辛6克姜半夏10克炙甘草8 克五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克益母草15克茯苓20克大枣8 枚杏仁6克7剂水冲服每日一剂 早晚饭后半小时服7剂 水煎 每 日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 十 疾病名称项痹初诊记录姓名李 性别男年龄40岁科别中医科x x 8 23 9 00问诊主诉颈项部活动不利3年 右手麻木4天 现病史患者3年前因工作紧张 长期伏案工作致颈项部疼痛 拘急不 舒 自服解热镇痛药 具体用药及剂量不详 缓解 此后症状时轻 时重 伴肩背部胀痛不适 每于劳累后加重 刻下症此次患者于4天前 因工作压力过大 电脑前工作时间过久 伴右手指端麻木 无发冷发热 关节无红肿 大便偏干 小便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌暗红苔薄白 脉沉细 辅助检查颈椎X线示颈椎生理曲度变直辩证分析既往有颈项部拘急不 舒病史 此次因伏案工作时间过久加重 太阳经气不利 痰瘀阻络 经脉失养 诊断中医诊断项痹太阳经气不利 痰瘀阻络西医诊断颈椎病治法舒 经活络 活血化痰处方白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克柴胡6 克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根 30克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱建议颈椎核磁共振检查 忌辛辣刺激之品 禁酒 禁止久坐 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药7剂后 自觉颈项部拘急不舒减轻 右手仍有 轻度麻木 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌暗红苔薄白 脉沉细 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 但手指麻木仍在 前方加重活血通络药物 诊断同前 治法舒经活络 活血化痰 处方白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克柴胡6克白芥子10克枳壳 10克鸡血藤30克胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克忍冬藤20克桃 仁8克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 十一 疾病名称失眠初诊记录姓名赵 性别女年龄42岁科别中医 科xx 8 23 9 00问诊主诉入睡困难3年 加重4天 现病史患者3年前因工作不顺心 与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧 入睡困难 此后多日睡眠障碍 后自服 地西泮 症状缓解 此 后每于忧思恼怒后便出现入睡难 甚者整夜不寐 急躁心烦 症状缓解时易醒多梦 醒后难以入睡 平素有痰 刻下症此次患者于4天前 因与家人争吵 躁扰不宁 彻夜未寐 伴 口干口苦 头昏脑胀 情绪激动 大便偏干 小便稍黄 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌红苔微黄 脉弦微数 辅助检查辩证分析既往有失眠病史 此次因恼怒加重 情志不遂 肝郁化火 扰动心神 诊断中医诊断失眠肝郁化火 热扰心神西医诊断神经官能症治法清 肝泻火 镇心安神 处方大黄6克车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻 15克栀子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹 参20克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱忌辛辣刺激之品 忌恼怒情绪激动 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药7剂后 自觉睡眠较前改善 已能安眠4 5小时 但易醒 醒后难以再次入睡 情绪已转乐观开朗 大便已正 常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌红苔白 脉弦微数 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 但易醒难以再次入睡 前方加重安神交通心神药物 去掉通便的大 黄 诊断同前 治法清肝泻火 镇心安神 处方车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克栀 子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹参20克 远志12克莲子心10克7剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 十二 疾病名称腰痛初诊记录姓名陈 性别男年龄35岁科别中医 科xx 8 23 9 00问诊主诉腰部酸痛疼痛5年 加重1天 现病史患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛 经服中药后病情缓 解 以后经常反复发作 遇寒冷加重 xx年8月在某医院做腰椎CT检查 示 腰 3 4椎间盘膨出 腰 4 5腰5骶1椎间盘突出 刻下症此次患者于1天前 因弯腰搬动沙发时不慎扭伤 再次复发 自服 止痛药 无效 现患者左侧腰部疼痛 不能转侧 咳嗽喷嚏时尤著 纳可 寐安 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌暗红苔白腻 脉弦 左腰 4 5处触痛 辅助检查腰椎X线示腰椎唇样变 辩证分析既往有腰痛病史 此次因弯腰劳作 瘀血阻滞经络 不通 则痛 诊断中医诊断腰痛寒凝经脉 瘀血阻滞西医诊断急性腰扭伤治法温 经散寒 活血止痛 处方白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克乳香10克没药10克熟地 20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克3剂 水煎 每日一剂 分 两次温服 医嘱建议卧床静养 进软食 忌辛辣刺激之物 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药3剂后 自觉腰部疼痛减轻 不敢活动 二便正常 望闻切诊形体壮实 精神一般 舌暗红苔薄白 脉弦 腰部触痛不明显 辅助检查同前 辩证分析上方服用有效 症状好转 前方加活血通络土鳖虫 以增强通络之效 诊断同前 治法温经散寒 活血止痛 处方白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克乳香10克没药10克熟地 20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鳖虫20克7剂 水煎 每 日一剂 分两次温服 医嘱同前 医师杨 十三 疾病名称泄泻初诊记录姓名陈 性别男年龄35岁科别中医 科xx 8 23 9 00问诊主诉大便稀塘2年 现病史患者2年前无明显诱因出现大便稀塘 清晨腹痛即如厕 便排 后腹痛即刻缓解 常因进食油腻生冷食物而加重 症状时轻时重 xx年8月在某医院做纤维结肠镜示溃疡性结肠炎 刻下症大便次多 一日2 3次 肠鸣即泻 泻后痛减 纳可 寐 安 形体壮实 精神一般 舌暗红苔白腻 脉弦 左下腹轻压痛 辅助检查大便常规未见异常 辩证分析既往有大便稀塘病史 此次因腹痛肠鸣 泻后痛减 不敢 进食油腻生冷 为脾阳虚衰 肝脾不和 失于温运所致 诊断中医诊断泄泻肝脾不和 脾阳虚衰西医诊断溃疡性结肠炎治法 抑肝扶脾 温脾益气 处方党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克干姜15克陈皮15克防风 10克白芍20克诃子8克3剂 水煎 每日一剂 分两次温服 医嘱建议卧床静养 进软食 忌辛辣刺激之物 医师杨 复诊记录科别中医科xx 8 27 9 00问诊主诉病史同前 现病史患者服上述中药3剂后 自觉腹部疼痛减轻 便次减少 1 2 次